Virushepatitis

Virushepatitis: Durch Viren verursachte akute Leberentzündung, gekennzeichnet durch das Absterben von Leberzellen, Gelbsucht und leichtere bis sehr schwere grippeähnliche Beschwerden wie Fieber, Muskelschmerzen und Abgeschlagenheit. Die akute Virushepatitis gehört mit etwa 20 000 Fällen pro Jahr in Deutschland zu den häufigen Infektionskrankheiten.

Je nachdem, welcher Hepatitisvirus die Krankheit verursacht, handelt es sich um eine Hepatitis A, B, C, D oder E. Alle Viren erzeugen ähnliche Beschwerden, unterscheiden sich aber in der Art der Ansteckung, der Behandlung und den Folgeschäden. Vor allem bei den Hepatitiden B und C droht der Übergang in einen chronischen Verlauf mit dem Endstadium einer Leberzirrhose.

Leitbeschwerden

Anfangs: Grippeähnliche Beschwerden mit

• Abgeschlagenheit, Müdigkeit
• Appetitlosigkeit
• Oberbauchschmerzen
• Gelenk- und Muskelschmerzen
• Evtl. Fieber.

Später, aber nicht bei allen Erkrankten:

• Gelbfärbung (Ikterus) der Augenlederhäute und der Haut
• Grau-gelber Stuhl, braun gefärbter Urin
• Juckreiz auf der Haut.

Wann in die Arztpraxis

Heute noch, bei

• grippeähnlichen Symptomen, verbunden mit Gelbfärbung der Haut und/oder der Augenlederhäute
• starken Durchfällen, ggf. verbunden mit Gelbfärbung der Haut und Bindehäute, insbesondere nach Auslandsaufenthalten.

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Die Erkrankung

Je nach Erreger unterscheidet man die Hepatitisformen A bis E. Sämtliche Hepatitis-Viren lassen sich mittels Blutuntersuchungen nachweisen. Zu Beginn der Erkrankung sind die Blutwerte aber häufig noch unauffällig.

Hepatitis A

Infektionsweg. Die Hepatitis A (Epidemische Hepatitis) ist weltweit verbreitet. Das Virus wird durch Schmierinfektion über mit Fäkalien verunreinigte Gegenstände, verunreinigte Nahrungsmittel (Muscheln) und verseuchtes Trinkwasser übertragen. Zwei Wochen vor (also während der Inkubationszeit) bis 14 Tage nach Erkrankungsbeginn scheiden Virusträger das Virus mit dem Stuhl aus und ist ansteckend.

Beschwerden. Die ersten Symptome wie Krankheitsgefühl, Übelkeit und Fieber zeigen sich nach 2–7 Wochen. Meistens heilt die Krankheit nach etwa 4–6 Wochen aus, sie kann aber auch 3–4 Monate dauern (wird aber nie chronisch). Ein Krankenhausaufenthalt ist bei mildem Verlauf nicht notwendig. Bei ca. 0,01–0,1 % der Patient*innen kommt es zu schwerwiegenden und tödlichen Verläufen. Diese treten vor allem bei älteren Patient*innen sowie bei zusätzlicher Infektion mit Hepatitis B oder C auf.

Virusnachweis. Die Virus-DNA taucht schon wenige Tage nach der Infektion in Blut und Stuhl auf. Antikörper, die der Organismus gegen das Virus bildet, lassen sich nach 3–4 Wochen nachweisen.

Hepatitis B

Infektionswege. Die Hepatitis B wird durch Körperflüssigkeiten wie z. B. Blut, Sperma, Scheidensekret oder Muttermilch weitergegeben. Weil diese Infektion nicht über den Magen-Darm-Trakt (= enteral) erfolgt, spricht man auch von einer parenteralen Infektion. Zur Ansteckung reichen kleinste Virusmengen (viel weniger als zur Ansteckung mit dem AIDS-Erreger HIV). Die Zeit zwischen der Ansteckung und dem Ausbruch beträgt mindestens einen Monat, kann aber auch bis zu 1 Jahr dauern. Im Durchschnitt vergehen etwa 2 bis 4 Monate, bis die Krankheit ausbricht.

Am häufigsten infizieren sich Menschen durch ungeschützten Geschlechtsverkehr. Das Virus wird aber auch bei der Geburt von der Mutter auf das Kind übertragen (perinatale Infektion). Andere Infektionsmöglichkeiten sind infizierte Nadeln oder Instrumente, die beim Drogenkonsum, Tätowieren oder Piercen benutzt werden. Das Risiko, sich durch Bluttransfusionen anzustecken, ist stark gesunken, da heutzutage die Blutkonserven auf Hepatitis-Viren getestet werden. Auch die früher vom medizinischen Personal gefürchtete Infektion durch Nadelstiche beim Operieren oder Behandeln infizierter Patient*innen ist seltener geworden. Grund dafür ist die Einführung der Schutzimpfung (siehe Prävention).

Beschwerden/Verlauf. Zusätzlich zu den typischen grippeähnlichen Beschwerden der akuten Virushepatitis treten manchmal auch Gelenkschmerzen und Hautveränderungen auf. Neben milden, fast beschwerdefreien Verläufen kommt es mitunter auch zu schwersten Leberfunktionsstörungen. Bei 10 % der Erwachsenen und 90 % der erkrankten Säuglinge wird die Krankheit chronisch.

Virusnachweis. Die labormedizinischen Nachweismöglichkeiten einer Hepatitis B sind äußerst umfangreich. Anhand verschiedenster Antigene des Hepatitis-B-Virus, der vom Körper gebildeten Antikörper und der Virus-DNA lassen sich die Stadien der Erkrankung und die Ansteckungsgefahr des Virusträgers gut bestimmen.

Hepatitis C

Infektionswege. Die Hepatitis C wird ebenfalls parenteral übertragen. Wichtigste Infektionsursachen in Deutschland sind gemeinsam benutzte Nadeln beim Drogenkonsum (sogenanntes Needle-Sharing) und homosexuelle Kontakte unter Männern. Weitergegeben wird die Krankheit auch mit infizierten Nadeln beim Tätowieren oder Piercen. Mütter, die das Hepatitis-C-Virus (HCV) in sich tragen, übertragen es manchmal unter der Geburt auf ihr Kind. Eine Ansteckung durch Bluttransfusionen spielt in Deutschland kaum noch eine Rolle, da Blutkonserven inzwischen standardmäßig auf HCV getestet werden. In Entwicklungsländern oder Ländern mit schlechtem hygienischem Standard ist das Infektionsrisiko bei Bluttransfusionen, ärztlichen Eingriffen und Behandlungen aber weiterhin hoch.

Beschwerden/Verlauf. Ebenso wie bei der Hepatitis B kommen bei der Hepatitis C manchmal Gelenkschmerzen und Hautveränderungen vor. Viele Erkrankungen verlaufen aber auch völlig ohne Beschwerden. Bei Erwachsenen wird die akute Hepatitis C in zwei Dritteln der Fälle chronisch, bei Kindern nicht.

Virusnachweis. Labormedizinisch werden 6 Hepatitis-C-Virustypen (sogenannte Genotypen) unterschieden, der in Europa häufigste HCV-Typ 1 ist zugleich das gefährlichste und am schwierigsten zu behandelnde. Antikörper gegen HCV findet man frühestens nach 6 Wochen im Blut. Der Nachweis von Virus-RNA im Blut zeigt an, ob Betroffene ansteckend sind.

Hepatitis D

Übertragungsweg. Auch das Hepatitis-D-Virus wird parenteral übertragen. Es können sich jedoch nur Menschen infizieren, die an einer Hepatitis B erkrankt sind. Grund dafür ist, dass das Hepatitis-D-Virus ein "defektes" Virus ohne eigene Hülle ist. Es braucht zur Vermehrung zwingend die Hülle des Hepatitis-B-Virus. Hepatitis-D-Infektionen kommen im Mittelmeerraum, im Amazonas und in den arabischen Ländern vor, in Deutschland ist die Hepatitis D eher selten.

Verlauf. Für die Prognose der Erkrankung ist entscheidend, ob es zu einer gleichzeitigen Infektion mit Hepatitis B und D (Simultaninfektion) oder zu einer zusätzlichen Infektion mit Hepatitis D bei bereits bestehender Hepatitis B (Superinfektion) kommt. Der zweite Fall (second hit) verläuft häufiger schwer und geht häufiger in eine chronische Verlaufsform über.

Virusnachweis. Virus-RNA erscheint im Blut bei frischer Infektion, Antikörper gegen Hepatitis-D-Virus lassen sich im Verlauf nachweisen.

Hepatitis E

Übertragungsweg. Die Hepatitis E wird durch 3 verschiedene Virustypen hervorgerufen.

• In Deutschland ist vor allem der Virustyp 3 bedeutsam. Er findet sich in Hausschweinen und Wildschweinen, eine Ansteckung erfolgt über den Verzehr von unzureichend gegartem Schweinefleisch. Am häufigsten infizieren sich Männer über 40 Jahren. In den meisten Fällen haben die Betroffenen kaum Symptome und die akute Erkrankung verheilt spontan. Wenn die Leber jedoch vorgeschädigt ist, können auch schwere Verläufe auftreten. Neben den typischen Hepatitis-Beschwerden mit Müdigkeit, Appetitverlust und Gelbsucht sind selten auch Hirnentzündungen oder Nervenschmerzen möglich.
• Hepatitis-E-Viren vom Typ 1 und 2 kommen dagegen vor allem in tropischen Ländern vor und werden wie die Hepatitis A fäkal-oral, z. B. durch verseuchtes Trinkwasser übertragen. Eine spezielle Therapie der Erkrankung ist nicht notwendig, in 98 % der Fälle heilt sie spontan. Besondere Vorsicht ist allerdings bei werdenden Müttern geboten: Schwangere im letzten Drittel der Schwangerschaft sterben unerklärlich häufig (etwa 10–20 % der Erkrankten) an einer Hepatitis E und sollten deshalb auf eine Tropenreise verzichten. Eine Impfung gegen Hepatitis E ist zwar verfügbar, aber Anwendung und Ergebnisse werden derzeit in Studien noch überprüft.

Virusnachweis: Nach ca. 3–6 Monaten tauchen Antikörper im Blut auf und beweisen die frische Infektion. Der komplizierte Nachweis von Hepatitis-E-RNA in Blut oder Stuhl dient vor allem zur Klärung von Infektionsquellen und Epidemien.

Hepatitis F

Hepatitis F. 1994 wurden im Stuhl von Menschen nach Transfusionen Viruspartikel nachgewiesen, die keiner bekannten infektiösen Viruserkrankung zugeordnet werden konnten. Hinweise auf ein bisher noch nicht entdecktes Hepatitis-Virus, also das Hepatitis-F-Virus bzw. Toga-Virus, bestätigten sich allerdings nicht. Weitere wissenschaftliche Untersuchungen stützten die Existenz eines solchen Virus nicht.

Sogenannte Hepatitis G

1996 wurde bei einem Patienten das GB-Virus isoliert und mit einer Hepatitis in Verbindung gebracht. Inzwischen weiß man jedoch, dass dieses Virus kein Hepatitis-Erreger ist und es deshalb bisher auch keine Hepatitis G gibt. Vom GB-Virus (benannt nach den Initialen des ursprünglichen Patienten) sind 3 Virustypen bekannt (A,B und C), Typ A und B wurden beim Affen gefunden. Beim Menschen kommt nur GB-Virus Typ C vor, eine Erkrankung ließ sich damit jedoch noch nicht verbinden. Möglicherweise verlangsamt das Virus aber das Voranschreiten einer gleichzeitig bestehenden HIV-Infektion.

Krankheitsverlauf der akuten Phase

Die akute Phase der Virushepatitis verläuft bei allen Erregern der Hepatitis in drei Stadien, die sich aber in der Intensität unterscheiden:

• Im Vorstadium (Prodromalphase), die 2–7 Tage dauert, ähneln die Symptome einer Grippeerkrankung mit Gelenk- und Muskelschmerzen sowie Appetitlosigkeit. Hinzu kommen oft Übelkeit und Brechreiz und zunehmend schlechteres Allgemeinbefinden.
• 50 % der Patient*innen entwickeln anschließend für etwa 4–8 Wochen eine Gelbsucht (ikterische Phase). Während der Gelbsucht zeigt sich eine grau-gelbe Stuhlfärbung und ein braun gefärbter Urin. Die Patient*innen klagen über Juckreiz und haben eine gelb gefärbte Haut. Die Ärzt*in spricht von einer Gelbsucht, deren Ursache in der Leber liegt (intrahepatischer Ikterus). Oft geht es den Patient*innen bei Auftreten der Gelbsucht besser.
• In der dritten Phase beginnen Patient*innen sich zu erholen (Rekonvaleszenzphase). Die Krankheitszeichen lassen nach. Müdigkeit und Abgeschlagenheit können aber noch monatelange anhalten.

In manchen Fällen treten bereits im Vorstadium (Prodromalphase) schwerwiegende Komplikationen auf. Am schlimmsten ist die fulminante Hepatitis, die von schweren Leberfunktionsstörungen bis hin zum tödlichen Leberausfall (Leberversagen) reicht.

Chronische Hepatitis

Die Hepatitis B, C und D können in eine chronische Virus-Hepatitis übergehen. Von einem chronischen Verlauf spricht man, wenn die im Blut oder in Lebergewebeproben nachweisbare Entzündung länger als 6 Monate besteht. Die chronische Hepatitis führt ihrerseits wiederum oft zur Leberzirrhose. Häufig entwickelt sich daraus viele Jahre später ein Leberkrebs.

Bei einer chronischen Hepatitis sind die Patient*innen häufig zunächst nur müde und ihre Leistungsfähigkeit nimmt ab. Oft haben die Erkrankten auch gar keine Beschwerden und werden erst auffällig, wenn eine Zirrhose vorliegt.

Eine Vorhersage, ob sich aus einer akuten eine chronische Hepatitis entwickelt, ist schwer möglich. Selbst bei einem leichten Verlauf der akuten Hepatitis kann diese später in eine chronische Hepatitis übergehen.

Diagnosesicherung

Die Diagnose einer Hepatitis – egal welcher Form – gelingt anhand typischer Veränderungen im Blut, insbesondere von Bilirubin, GOT und GPT, AP und gamma-GT. Vor allem für die Prognose und Therapie ist manchmal eine feingewebliche Untersuchung der Leber (Leberbiopsie) notwendig.

Zur Klärung, um welche Form der Hepatitis es sich handelt, sind teilweise Antikörpertests und ein Nachweis von Erbmaterial des Virus (Virus-DNS/RNS) im Blut notwendig.

Differenzialdiagnosen. Das akute Bild einer Leberschädigungen findet sich auch bei der akuten toxischen Hepatitis (Vergiftung durch Medikamente, Alkohol oder Pilzgifte). Zeichen der chronischen Leberfunktionsstörungen liegen z. B. auch bei der Hämochromatose, dem Morbus Wilson und der primären biliären Cholangitis vor.

Behandlung

Allgemeinmaßnahmen

Symptomatische Behandlung und körperliche Schonung sind die Grundpfeiler bei der Behandlung einer Hepatitis. Strikte Bettruhe ist nicht nötig, als Kost sind kohlenhydratreiche, aber fettarme Speisen geeignet. Bei Fieber empfehlen sich Wadenwickel und fiebersenkende Medikamente wie Paracetamol (siehe auch Selbsthilfe bei Fieber).

Schädigende Einflüsse wie beispielsweise Alkohol sind zu meiden. Zur Schonung der Leber setzt die Ärzt*in andere Medikamente (auch die "Pille") häufig ab oder reduziert die Dosis auf ein unerlässliches Maß. Manchmal stellt die Ärzt*in eine notwendige Behandlung auch auf leberverträglichere Medikamente um.

Pharmakotherapie

Zu den antiviralen Medikamenten in der Hepatitis-Therapie zählen:

• Interferone. Interferone sind kleine Eiweiße, die zur Gruppe der Zytokine gehören und die körpereigene Immunabwehr unterstützen. Zur Behandlung der Hepatitis werden pegylierte Interferone (Pegasys® bzw. PegIntron®) genutzt. Diese sind an einen Stoff gebunden (Polyethylenglykol), um eine längere Wirkung zu erreichen. Sie werden alle 7 Tage unter die Haut (subkutan) gespritzt.
• Virostatika. Virostatika sind Medikamente, die die Virusvermehrung hemmen. Folgende Wirkstoffe sind bei der Hepatitis im Einsatz:

• Hepatitis B:
• • Nukleosidanaloga (NA) wie Entecavir oder Lamivudin
  • Nukleotidanaloga wie Tenofovir
• Hepatitis C:
• • NS5B-Inhibitoren (Hemmen die Vermehrung der HCV Viren), z. B. Sofosbuvir, Dasabuvir
  • NS5A-Inhibitoren (Inaktivieren ein Protein, welches zur Virusvermehrung gebraucht wird), z. B. Daclatasvir, Ledipasvir, Ombitasvir, Velpatasvir
  • Protease-Inhibitoren (Hemmen dir Produktion wichtiger Proteine für die Virusvermehrung), z. B. Grazoprevir, Paritaprevir

Therapie der akuten Hepatitis

Hepatitis A. Eine spezifische Therapie bei akuter Hepatitis A gibt es nicht. Behandelt wird deshalb symptomatisch mit den oben genannten Allgemeinmaßnahmen. In den meisten Fällen normalisiert sich die Leberfunktion nach einigen Wochen (bis sechs Monaten) wieder.

Hepatitis B. Die akute Hepatitis B hat eine hohe Spontanheilungsrate und wird daher wie die akute Hepatitis A symptomatisch behandelt. Wenn ein sogenannter fulminanter (sich blitzartig verschlechternder) Verlauf vorliegt, wird mit Virostatika behandelt. Selten ist in solchen Fällen auch eine Lebertransplantation notwendig.

Hepatitis C. Auch die akute Hepatitis C wird aufgrund ihrer hohen Spontanheilungsrate zunächst symptomatisch behandelt. Ist die Infektion nach 6 Monaten nicht ausgeheilt, wird sie als chronische Infektion mit direkten antiviralen Wirkstoffen (DAA) therapiert. Prinzipiell sind DAA auch bei der akuten Hepatitis C wirksam. Über ihre Kombination und die Dauer der Therapie diskutieren die Ärzte allerdings noch. In Ausnahmefällen verordnen die Ärzte sie jedoch auch schon bei der akuten Hepatitis C Virostatika. Diese Ausnahmen sind

• Infektion nach Nadelstichverletzungen
• Sehr starke Symptomatik (fulminanter Verlauf)
• Schwere Begleiterkrankungen
• Ausbildung der Erkrankung außerhalb der Leber (z. B. Blutbildveränderungen, Rheumatologische Erkrankungen, Schilddrüsenentzündungen)
• Hepatitis C vom Genotyp 1 (Ledipasvir/Sofosbusvir über 6 Wochen)

Therapie der chronischen Virushepatitis

Eine chronische Virushepatitis ist ein Risikofaktor für die Entwicklung einer Leberzirrhose und eines Leberzellkarzinoms. Deshalb sollte alles versucht werden, um eine Chronifizierung zu vermeiden bzw. korrekt zu behandeln. Die Heilung ist mittlerweile oft möglich. Behandlungsbedürftig sind insbesondere Patient*innen mit

• Starker Virusvermehrung.
• Starker Erhöhung der Enzyme GOT, GPT, gamma-GT und AP
• Ausgeprägter Entzündungsreaktion (eventuell sogar bindegewebigem Umbau der Leber) in der feingeweblichen Untersuchung.
• Fortgeschrittener Leberzirrhose.

Chronische Hepatitis B. Die Standardbehandlung besteht aus der Gabe von Virostatika wie z. B. Tenovofir oder Entecavir. Die Patient*in nimmt die Tabletten ein, bis das wichtigste Virus-Antigen (HBsAG) aus dem Blut verschwunden ist. Alternative für Patient*innen mit milden bis mittelschweren Verläufen ist die Behandlung mit pegylierten Interferonen (Pegasys® bzw. PegIntron®) über 48 Monate.

Chronische Hepatitis C. Je nach Genotyp des Virus besteht die Standardtherapie beispielsweise aus Sofosbuvir + Ledipasvir (± Ribavirin) oder Sofosbuvir + Velpatasvir. Die Dauer der Einnahme hängt ab vom Ausmaß der Leberveränderungen und von der Viruslast (das ist die Menge des im Blut gefundenen Virus) und reicht von mindestens 8 bis etwa 24 Wochen. Die Heilungsraten mit diesem neuen Therapieregime beträgt über 90 %. Nur bei Therapieversagen greifen die Ärzt*innen auf den früher eingesetzten Wirkstoff Interferon zurück.

Vor Behandlungsbeginn einer interferonfreien Therapie mit DAA werden alle Hepatitis-C-Patient*innen auf Hepatitis B untersucht. Bei bestehender oder früherer Hepatitis-B-Infektion besteht die Gefahr, dass das Hepatitis-B-Virus wiederauflebt, d. h. reaktiviert wird. Patient*innen mit Coinfektion (Hepatitis B und C) müssen fortlaufend überwacht und die Therapie an die individuelle Situation angepasst werden. In manchen Fällen geben die Ärzt*innen bei einer Coinfektion parallel zur Therapie mit DAA Tenovofir oder Entecavir dazu.

Chronische Hepatitis D. Als Behandlung wird eine Hochdosistherapie mit pegylierten Interferonen über bis zu 48 Wochen empfohlen, das Ansprechen ist jedoch leider schlecht. Bei vielen Patienten bleibt die Virus-RNA im Blut nachweisbar. Verschlechtern sich die Leberwerte, bleibt als Therapie nur die Lebertransplantation. In wieweit Patient*innen mit einer chronischen Hepatitis D von der Gabe von DAA profitieren, ist noch ungewiss.

Prognose

Die akute Hepatitis A heilt in der Regel folgenlos aus, die Sterblichkeitsrate liegt bei unter 2 %.

Die akute Hepatitis B heilt in den meisten Fällen spontan aus, fulminante Verläufe mit Leberversagen sind sehr selten. Jede 10. akute Hepatitis B wird chronisch. Ob chronisch Erkrankte infektiös sind, kann die Ärzt*in anhand einer speziellen Blutuntersuchung feststellen.

Die akute Hepatitis C wird unbehandelt in 60–80 % der Fälle chronisch. Bei konsequenter Therapie hat die chronische Hepatitis C aber eine Heilungsrate von über 90 %.

Die Hepatitis-D-Infektion hat eine schlechte Prognose. Eine Superinfektion von Hepatitis-B-Erkrankten mit dem Hepatitis-D-Virus führt in 90 % der Fälle zu einem chronischen Verlauf.

Die Hepatitis E ist für Schwangere gefährlich: 10–20% der im letzten Schwangerschaftsdrittel mit dem Virustyp 1 oder 2 infizierten Frauen sterben aus unerklärlichen Gründen. Die in Deutschland häufigste E-Hepatitis vom Typ 3 verläuft dagegen sehr oft asymptomatisch und heilt meist folgenlos aus.

Bei allen chronischen Hepatitiden ist das Risiko für eine Leberzirrhose und einen Leberkrebs erhöht.

Weiterführende Informationen

• www.bag-leber.de – Website der Bundesarbeitsgemeinschaft Leber e. V., Köln: Mit Informationen zu verschiedenen Lebererkrankungen. In der Arbeitsgemeinschaft sind zahlreiche Verbände und Selbsthilfegruppen zusammengeschlossen, die von der Internetseite aus erreichbar sind.
• RKI-Ratgeber zu Hepatitis A, B, C, und E - https://www.rki.de/DE/Home/homepage_node.html

Autor*innen

Dr. med. Arne Schäffler, Dr. Bernadette Andre-Wallis in: Gesundheit heute, herausgegeben von Dr. med. Arne Schäffler. Trias, Stuttgart, 3. Auflage (2014). Überarbeitung und Aktualisierung: Dr. med. Sonja Kempinski | zuletzt geändert am 11.10.2023 um 09:10 Uhr