Osteomyelitis (Knochenmarkinfektion): Akute oder chronische Infektion des Knochenmarks, meist auch des Knochens (Osteitis), oft durch Staphylokokken. Eine Sonderform ist die Infektion eines Wirbelkörpers (Spondylitis). Die Keime gelangen meist durch Unfälle (offene Brüche) oder Operationen in den Knochen, seltener durch Einschwemmung über den Blutweg oder Fortleitung eines benachbarten Infektionsherds. Die Behandlung ist bei Erwachsenen fast immer operativ, bei Kindern meist konservativ mit hoch dosierten Antibiotika und Ruhigstellung. Bei unzureichender Therapie wird die anfangs akute Osteomyelitis oft chronisch, damit langwierig und schwer behandelbar.
Leitbeschwerden
- Akute Osteomyelitis bei Kindern: meist hohes Fieber, starke Schmerzen mit Schonhaltung, oft begrenzte Rötung und Schwellung
- Akute Osteomyelitis bei Erwachsenen: leichtes Fieber, mäßige Schmerzen mit Schonhaltung, eventuell leichte Rötung
- Chronische Osteomyelitis: nicht verheilende, oft schmerzlose Wunden in der Nähe des infizierten Knochens, eventuell mit wiederholter Ausscheidung von Eiter.
Wann in die Arztpraxis
Sofort bei allen schmerzhaften Erkrankungen der Knochen mit Fieber.
Die Erkrankung
Der Knochen ist durch seinen hohen Anteil an anorganischem Material vergleichsweise schlecht durchblutet. Gelangen Bakterien bis zum Knochen vor, erschwert die geringe Durchblutung manchmal eine effektive Abwehr durch das Immunsystem – eine Infektion entsteht. Infektionserreger sind häufig Staphylokokken, die als Keime der normalen Hautflora fast allgegenwärtig sind. Im Kindesalter gelangen die Bakterien meist auf dem Blutweg (hämatogen) in das Knochenmark, oft ausgehend von einem Infekt, z. B. einer Mittelohr- oder Mandelentzündung. Betroffen sind häufig Oberschenkel- oder Schienbeinknochen. Bei Erwachsenen ist die direkte Infektion weitaus häufiger. Offene Brüche, besonders am Unterschenkel, oder Operationen am Skelett öffnen den Bakterien den Zugang. Die Krankheitskeime setzen sich dabei weniger im Knochenmark als vielmehr am Knochen fest. Besonders gefährdet sind Patienten mit einer verminderten Immunabwehr, z. B. nach immunsuppressiver Therapie, oder mit verminderter Knochendurchblutung, z. B. bei Arteriosklerose oder Diabetes.
Ohne rechtzeitige Therapie breitet sich der Infekt oftmals rasch aus, bricht in benachbarte Gelenke ein (Septische Arthritis), oder führt zu einer Blutvergiftung (Sepsis). Längerfristig kommt es – auch bei regelgerechter Behandlung – häufig zum Absterben und zur Abstoßung von Knochenanteilen (Sequestern), verursacht durch infektionsbedingte Blutgefäßverschlüsse und nachfolgende Knocheninfarkte. Dieser Vorgang markiert den Übergang von der akuten zur chronischen Osteomyelitis, die meist ein Leben lang bestehen bleibt. Dabei stehen weniger akute Entzündungserscheinungen oder Schmerzen im Vordergrund, sondern wiederkehrende, meist schmerzlose Fisteln – kleine Gänge von der Haut zum erkrankten Knochen, aus denen ständig Sekret und Eiter läuft. Darüber hinaus tritt häufig eine reaktive Bindegewebebildung ein (Osteosklerose); dadurch nimmt die Elastizität des Knochens ab und das Risiko von Knochenbrüchen nimmt zu.
Im Kindesalter kommt es bei frühzeitiger Behandlung nur sehr selten zu einer chronischen Osteomyelitis. Auch bei Erwachsenen heilt eine akute Osteomyelitis manchmal folgenlos. Doch bleibt immer ein Restrisiko, dass die Erkrankung wieder auftritt.
Das linke Bild zeigt den Verlauf der Osteomyelitis. Ausgehend von einem Herd im Knocheninneren breiten sich die Bakterien in das nächstliegende Gelenk, in die Knochenhaut (Periost) und in das Knochenmark aus. Das mittlere Bild zeigt die Folgen, wenn nicht rechtzeitig behandelt wird. Die Knochenkontur wird aufgelöst; im Inneren trennen sich abgestorbene Knochenstücke (Sequester) ab und Gänge (Fisteln) entstehen zwischen Knocheninnerem und Hautoberfläche. Rechts ein zugehöriges Röntgenbild, das eine Osteomyelitis des unteren Schienbeins zeigt. Der Pfeil kennzeichnet einen Sequester.
Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Das macht der Arzt
Diagnosesicherung. Wegen der starken Schmerzen wird der Arzt bei der akuten Osteomyelitis auf eine umfangreiche Funktionsprüfung verzichten. Die Blutanalyse zeigt stark erhöhte Entzündungswerte. Durch eine gleichzeitig angelegte Blutkultur lässt sich oft nach wenigen Tagen der verantwortliche Erreger bestimmen. Dies ist eine wichtige Voraussetzung für eine gezielte Antibiotikatherapie. Auf Röntgenbildern finden sich in den ersten 2 Wochen im betroffenen Knochen noch keine Veränderungen, später dann typische Zeichen wie Verkalkungen und Knochenhautablösungen. Letztere lassen sich manchmal schon frühzeitig durch Ultraschall darstellen.
Konservative Therapie. Bereits beim bloßen Verdacht einer akuten Osteomyelitis ist eine antibiotische Therapie angezeigt. Bei Kindern in einem frühen Erkrankungsstadium ist diese oft die einzige notwendige Behandlungsmaßnahme. Schiene oder Gipsverband stellen den betroffenen Körperteil für einige Wochen ruhig. Bei Erwachsenen und Kindern in einem späteren Stadium ist es zusätzlich erforderlich, die erkrankten Knochenanteile großzügig auszuräumen und größere Defekte durch Verpflanzung gesunder Knochensubstanz (Spongiosaplastik) aufzufüllen. Eine anschließend eingelegte Drainage spült das Operationsgebiet über mehrere Tage mit Kochsalzlösung. Säuglinge mit fortgeschrittener Osteomyelitis erhalten manchmal eine Spülung auch ohne vorangehende Operation, entweder über eine Drainage oder über ein Anstechen (Punktion) des Infektionsherds. Ist der Infekt behoben, regeneriert sich der Knochen auch bei großen Defekten meist sehr gut.
Operative Therapie. Wenn die Keime über einen offenen Bruch an den Knochen gelangt sind, legt der Arzt einen äußeren Spanner (Fixateur externe) an oder schient den Bruch mit einem Marknagel. Besonders schwierig ist die Therapie einer chronischen Osteomyelitis, bei der sich immer wieder Fisteln bilden. Wenn sich eine Fistel von außen verschließt, sammelt sich in ihr Eiter und verursacht einen Abszess, der eine operative Therapie erfordert. Auch eine Entfernung des infizierten Knochens, häufige Ausschneidungen der Fisteln oder antibiotische Langzeitbehandlungen sichern keine langfristige Heilung. Darüber hinaus kann man versuchen, das infizierte Knochenareal komplett zu entfernen. Entsteht dabei ein größerer Deffekt, wird er mit Spänen aus körpereigenem gesunden Knochenmaterial aufgefüllt. Eine vielversprechende, wenn auch (noch) umstrittene Therapieform ist die hyperbare Sauerstofftherapie.