Vesikorenaler oder vesikoureteraler Reflux: Rückfluss von Urin in die Harnleiter (vesikoureteraler Reflux), zum Teil auch bis in das Nierenbecken (vesikorenaler Reflux). Ursache ist das Versagen des Ventilmechanismus zwischen einem oder beiden Harnleitern und der Harnblase, wobei dieser Defekt häufig angeboren ist. Ein solcher Reflux kann aber auch durch Abflussstörungen unterhalb der Blase, beispielsweise durch Harnsteine, oder durch operationsbedingte Verletzung der Blasenwand (z. B. bei einer Prostataentfernung) erworben sein.
Beschwerden wie Flankenschmerzen und Fieber entstehen vorrangig durch ständige Blasenentzündungen. Kleinkinder fallen oft auch durch Gedeihstörungen und Bauchschmerzen auf.
Bei Kindern heilt ein geringgradiger vesikorenaler Reflux häufig von selbst aus. Deswegen wird im günstigen Fall eine operative Korrektur aufgeschoben und drohenden bakteriellen Infektionen mit Antibiotika vorgebeugt. Bei höhergradigem Reflux dichten die Ärzte die Harnleitermündung operativ ab. Trotz der verschiedenen operativen Möglichkeiten lässt sich die Entwicklung zu einem terminalen Nierenversagen häufig nicht vermeiden.
Bei den sekundären, erworbenen Formen steht die Therapie der Ursache im Vordergrund. So muss z. B. bei Engstellen durch Narbenbildung nach einem ärztlichen Eingriff der Harnabfluss operativ wiederhergestellt werden. Wenn nötig, kommen zusätzlich Medikamente und Anti-Reflux-Operationen zum Einsatz.
Hinweis: Zur besseren Lesbarkeit werden im folgenden Text die Begriffe vesikoureteraler Reflux und vesikorenaler Reflux als vesikoureteraler Reflux zusammengefasst.
Leitbeschwerden
Bei Säuglingen und Kleinkindern:
- Schlechtes Gedeihen mit Untergewicht und Blässe
- Fieber
- Wiedereinnässen
- Erbrechen, Durchfall, Bauchschmerzen.
Bei größeren Kindern und Erwachsenen:
- Brennen beim Wasserlassen, Harndrang
- Übelriechender Urin
- Schmerzen in der Nierengegend
- Flankenschmerz, besonders bei voller Blase oder während des Wasserlassens
- Gelegentlich auch Wasserlassen in zwei Etappen, oft mit krampfhaften Schmerzen (zweizeitige Miktion).
Wann in die Arztpraxis
In den nächsten Tagen
- bei den genannten Beschwerden ohne Fieber.
Heute noch
- bei Flankenschmerzen oder Fieber.
Die Erkrankung
Krankheitsentstehung und Ursachen
Die Mündungsstellen der beiden Harnleiter in die Harnblase sind so geformt, dass ein Ventil entsteht. Durch dieses Ventil fließt der in den Nieren produzierte Urin problemlos in die Harnblase ab und wird gleichzeitig daran gehindert, wieder in die Harnleiter zurückzufließen. Das Ventil funktioniert, weil jeder Harnleiter wie ein Tunnel längs innerhalb der Harnblasenwand verläuft.
Bei einer Fehlentwicklung mit kurzem senkrechtem Verlauf der Harnleiter durch die Blasenwand ist die Ventilfunktion unzureichend. Eine solche nicht normal ausgebildete Harnleitermündung in die Harnblase ist die häufigste Fehlbildung der ableitenden Harnwege und tritt etwa bei 1 von 200 Neugeborenen auf. Mädchen sind 4-mal häufiger betroffen als Jungen. Solch ein angeborener Reflux wird auch primärer vesikoureteraler Reflux genannt.
Ein sekundärer vesikoureteraler Reflux hingegen hat eigentlich eine andere Störung oder Erkrankung im Urogenitalbereich zur Ursache, oft indem diese zu einer starken Druckerhöhung in der Blase führt. Überschreitet der Druck eine bestimmte Stärke, hält das Ventil nicht mehr dicht und Harn fließt zurück Richtung Niere. Mögliche Ursachen dafür sind neurologische Störungen, die eine rechtzeitige Blasenentleerung verhindern. Auch in Frage kommen Abflusshindernisse in der Harnröhre durch Harnröhrenklappen oder Harnröhrenverengungen, wodurch sich der Urin in der Blase staut. Ebenso kann eine chronische Blasenentzündung den Ventilmechanismus beeinträchtigen. Nicht zuletzt führen manchmal ärztliche Eingriffe zu einer Beschädigung der Harnblasenwand und damit zu einem vesiko-ureteralen Reflux.
Schematische Darstellung eines leichten (Grad I, nur in den Harnleiter reichend), eines mittelschweren (Grad II, in das Nierenbecken reichend) und eines schweren Refluxes (Grad III, starke Aufweitung von Nierenbecken und Harnleiter, fortschreitende Nierenzerstörung).
Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Komplikationen
Da beim Reflux das regelmäßige Ausspülen der Harnwege mit dem Urinfluss beeinträchtigt ist und Urin im Harnleiter zwischen Blase und Niere "pendelt", haben Bakterien ideale Voraussetzungen, um Blasenentzündungen zu verursachen. Führen diese zu wiederholten Nierenbeckenentzündungen, werden die Nieren stark geschädigt.
Langfristig kann die Nierenfunktion so massiv beeinträchtigt werden, dass die Dialyse unumgänglich ist. Zudem droht eine überschießende Freisetzung der blutdrucksteigernden Hormone Renin und Angiotensin und dadurch ein unbeherrschbarer Bluthochdruck.
Diagnosesicherung
Der Verdacht auf einen vesikoureteralen Reflux erhärtet sich meist bei der Untersuchung mit Ultraschall, die bei der Blasenentzündung im Kindesalter angezeigt ist. Mit einem Miktionszysto-Urethrogramm weist der Arzt den Reflux nach und bestimmt dessen Schweregrad.
Mit einer Nierenszintigrafie erkennt er Narben im Nierengewebe, die Funktions-Szintigrafie der Niere gibt Auskunft über Abflusshindernisse in den Harnleitern. Abschließend erfolgt eine Harnblasenspiegelung, wodurch der Arzt Form, Größe und Lage der Harnleitermündungen beurteilt und die weitere Therapie festlegt.
Differenzialdiagnosen. Die gleichen Beschwerden verursachen auch Harnwegsinfektionen wie Nierenbeckenentzündung, Blasenentzündung oder Harnröhrenentzündung.
Behandlung
Primärer Reflux
Ohne Ausweitung der Harnleiter heilt ein vesikoureteraler Reflux bei Kindern im Verlauf des Körperwachstums bis zum 10. Lebensjahr häufig spontan aus. Sind die Harnwege oder die Harnleitermündung erweitert, ist die selbstständige Ausheilung nur noch in 30 % der Fälle zu beobachten.
Therapie mit Medikamenten. Besteht ein nur mäßiger Reflux, sodass der Urin nicht bis in die Niere zurückstaut, empfiehlt der Arzt zur Vorbeugung von Blasenentzündungen die dauerhafte Einnahme eines niedrig dosierten Antibiotikums (z. B. Nitrofurantoin, Trimethoprim oder ein Cephalosporin). Liegt gleichzeitig eine Reizblase vor, verordnen die Ärzte manchmal Anticholinergika. Dadurch wird die Harnblasenmuskulatur entspannt und der Druck in der Blase reduziert.
Vierteljährlich wird mit einem Urintest überprüft, ob sich neue Bakterien angesiedelt haben (darüber hinaus immer dann, wenn Beschwerden einer Blasenentzündung auftreten). Je nach Ausmaß empfiehlt der Arzt auch halbjährliche Kontrollen mit dem Miktionszysto-Urethrogramm und/oder einer Nierenszintigrafie. Entwickelt sich trotz der Antibiotikatherapie immer wieder eine Blasenentzündung, wird operiert.
Operative Behandlung. Eine Operation steht an, wenn trotz der Antibiotikatherapie immer wieder Harnwegsinfekte auftreten oder die Nierenfunktion sich verschlechtert. Bei einem höhergradigen Reflux mit völlig unzureichendem Ventilmechanismus der Harnleitermündung empfiehlt der Arzt zum Schutz der Niere meist einen sofortigen Eingriff. Zur Operation gibt es mehrere Verfahren, z. B. die
- Endoskopische Unterspritzung. Hierbei führt der Arzt das Zystoskop in die Blase ein und unterspritzt die Harnleitermündung mit Silikon. Dadurch wird die Schleimhaut aufgepolstert und die Mündung besser verschlossen.
- 21h12Antirefluxive Harnleiter-Neuimplantation. Hier trennt der Arzt in einer offenen Operation den Harnleiter an seinem unteren Ende von der Blase ab und pflanzt ihn mit einem verbesserten Verschlussmechanismus wieder in die Blase ein. Die Erfolgsrate liegt bei 95 %.
Bis der Reflux vollständig ausgeheilt ist, behandeln die Ärzte das betroffene Kind vorsorglich mit einem niedrig dosierten Antibiotikum, um Infektionen vorzubeugen. Die weitere Nachsorge besteht aus regelmäßigen Kontrollen des Urins, Ultraschalluntersuchung von Nieren und Harnleitern und Blutdruckkontrollen bis ins Jugendalter.
Sekundärer Reflux
Beim sekundären Reflux steht die Behandlung der Ursache im Vordergrund. Wenn möglich, müssen die auslösenden Faktoren beseitigt werden, z. B. indem die Ärzte eine Abflusstörung in der Harnröhre operieren. Je nach Art und Ausmaß des Refluxes kommen zusätzlich Antibiotika als Infektprophylaxe oder operative-Anti-Reflux-Verfahren zum Einsatz.
Prognose
Ein angeborener vesikoureteraler Reflux heilt in vielen Fällen unter langfristiger Antibiotikaprophylaxe aus. Schwere Formen mit erweiterten Harnleitern enden trotz der operativen Möglichkeiten häufig in einem chronischen Nierenversagen.
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Prävention
Beim vesikoureteralen Reflux ist ein zweifaches Wasserlassen kurz hintereinander ratsam, da beim ersten Wasserlassen ein Teil des Urins beim Anspannen des Blasenmuskels in Richtung Niere zurückfließt. Um sich dieser Restmenge – zumindest zum großen Teil – zu entledigen, wird eine Minute später nochmals wassergelassen. Das beugt Blasenentzündungen vor. Manche Experten empfehlen zum gleichen Zweck auch das dreizeitige Wasserlassen: Dabei uriniert der Betroffene zu festen Zeiten und ohne Harndrang 3-mal hintereinander im Abstand von 10 Minuten.
Für Geschwister betroffener Kinder empfehlen die Ärzte eine Ultraschalluntersuchung der Nieren und ableitenden Harnwege, da ~ 30 % ebenfalls einen Reflux aufweisen.