Grüner Star

Grüner Star (Glaukom): Schädigung des Sehnervs durch chronisch erhöhten Augeninnendruck. Der grüne Star verläuft anfänglich ohne Symptome, nur durch Früherkennungsuntersuchungen und eine den Augeninnendruck senkende Therapie kann der drohende Sehverlust vermieden werden. In den Industrienationen ist der Grüne Star die häufigste Erblindungsursache, in Deutschland sind etwa 900 000 Menschen daran erkrankt.

• Meist keine!
• Erst im späten Stadium: blinde Flecke, Ausfälle im Gesichtsfeld, meist punktuell oder bogenförmig und zunächst beschränkt auf den Randbereich des wahrgenommenen Bildes.

Im akuten Anfall:

• Harter Augapfel
• Schmerzhaftes rotes Auge
• Farbige Ringe um Lichtquellen, verschwommenes Sehen
• Übelkeit und Erbrechen.

In den nächsten 2 Tagen, wenn

• Sie Grüner-Star-Patient sind und Veränderungen auftreten.

Sofort in die Augenklinik oder den Notarzt rufen, bei

• starkem Augapfelschmerz, hartem Augenbulbus, rascher ein- oder beidseitiger Sehverschlechterung.

Krankheitsentstehung

Die beiden Hohlräume im vorderen Bereich des Auges heißen Augenkammern: Die vordere Augenkammer liegt zwischen Hornhaut und Iris, die hintere Augenkammer zwischen Iris und Glaskörper. In den beiden Augenkammern befindet sich eine Flüssigkeit, das Kammerwasser. Das im Ziliarkörper gebildete Kammerwasser enthält Nährstoffe für die Linse und die Hornhaut und hält das Auge "sauber", indem es auf seinem Weg in den Körperkreislauf mögliche Schadstoffe mitnimmt und aus dem Auge entfernt. Das Kammerwasser ist zudem verantwortlich für den Augeninnendruck: Dieser liegt beim Gesunden zwischen 10 und 20 mmHg. Er steigt an, wenn der Abfluss des Kammerwassers behindert ist, z. B. durch einen zu engen Kammerwinkel, durch Ablagerungen oder sonstige Veränderungen im schwammartigen trabekulären Maschenwerk oder wenn zu viel Kammerwasser produziert wird.

Durch den zu hohen Augeninnendruck wird der Sehnerv geschädigt und stirbt ab. Dadurch entstehen Ausfälle im Gesichtsfeld, zunächst unbemerkt am äußeren Rand. Schreiten die Schädigungen weiter fort, entstehen immer größere Ausfälle, bis das Auge schließlich erblindet (absolutes Glaukom).

Die typischen Schädigungen des Sehnerven können auch bei noch-normalen Augeninnendruckwerten entstehen: In diesen Fällen sind z. B. ein niedriger Blutdruck, Gefäßkrämpfe wie bei einer Migräne und/oder eine familiäre Veranlagung ursächlich.

Der Grüne Star entsteht aufgrund der fortschreitenden Verschlechterung des Kammerwasserabflusses durch einen immer enger werdenden Kammerwinkel. Das Bild zeigt (von links nach rechts) einen mit 20°–45° regelrecht offenen Kammerwinkel, einen auf 10° verengten Kammerwinkel mit drohender Verschlussgefahr und einen geschlossenen Kammerwinkel mit 0°.
Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Formen

Verschiedene Formen des grünen Stars lassen sich unterscheiden; das primäre chronische Offenwinkelglaukom und das Normaldruckglaukom sind die häufigsten Formen.

Primäres chronisches Offenwinkelglaukom (POWG, Weitwinkelglaukom): Es bleibt meist lange unerkannt und ist deshalb besonders gefährlich. Der Augeninnendruck ist mit 20–25 mmHg erhöht, der Kammerwinkel unverändert ("Offenwinkel"), aber im trabekulären Maschenwerk finden sich Ablagerungen, die den Abfluss des Kammerwassers erschweren.

Normaldruckglaukom: In einem Drittel der Fälle findet sich bei sonst gleichen anatomischen Befunden ein Augeninnendruck unter 20 mmHg (Normaldruckglaukom). Früher hielt man Werte bis 20 mmHg für unbedenklich. Inzwischen weiß man, dass es auch Patienten gibt, bei denen es bei einem niedrigen Druck zu Schäden kommt. Andererseits gibt es Formen eines erhöhten Drucks, die lange Zeit keine Schäden verursachen (okuläre Hypertension) und erst spät zum grünen Star führen. Man geht daher davon aus, dass bei der Entstehung des grünen-Star-Schadens in diesen Fällen nicht der Augeninnendruck, sondern die Durchblutung des Sehnervs die entscheidende Rolle spielt.

Seltener sind die drei folgenden Formen:

Akutes Winkelblockglaukom (Akuter Glaukomanfall, Engwinkelglaukom): Der Augendruck steigt plötzlich, Werte von über 50 mmHg sind häufig. Bei einem Auge mit einer flachen Vorderkammer bzw. einem engen Kammerwinkel ist der Abfluss des Kammerwassers anatomisch erschwert ("Winkelblock"). Typischerweise entsteht ein akutes Winkelblockglaukom durch Pupillenerweiterung in dunkler Umgebung, in einer Schreck- oder Angstreaktion sowie beim abendlichen Fernsehen. Durch die plötzliche Pupillenweitstellung verlegt die Regenbogenhaut den Kammerwinkel, der Abfluss wird blockiert. Ein akutes Winkelblockglaukom kann auch durch eine medikamentöse Pupillenweitstellung, z. B. mit Atropin, ausgelöst werden. Daher beurteilt der Augenarzt vor jeder routinemäßigen Pupillenerweiterung mit der Spaltlampe die Tiefe der Vorderkammer.

Hinweis: Ein akutes Winkelblockglaukom ist ein Notfall und muss sofort medizinisch versorgt werden!

Chronisches Winkelblockglaukom. Der Augeninnendruck ist mehr oder weniger permanent erhöht, weil der Abfluss durch Verklebungen und Verwachsungen des Kammerwinkels erschwert ist. Das chronische Winkelblockglaukom kann in einen akuten Glaukomanfall übergehen.

Sekundäres Glaukom: Es entsteht als Folge anderer Erkrankungen, z. B. durch Retinopathie oder einen zentralen Netzhautvenenverschluss. Auch einige Medikamente (Kortison, Antidepressiva) können ein akutes Winkelblockglaukom auslösen.

Risikofaktoren

Manche Medikamente erhöhen aufgrund ihres Wirkmechanismus den Augeninnendruck:

• Kortison, sowohl als orale Therapie als auch als Augentropfen
• Biperiden (Akineton®, Parkinson-Medikament)
• Atropin (z. B. als pupillenerweiternde Augentropfen)
• Imipramin (trizyklisches Antidepressivum)
• Medikamente gegen Erbrechen und Schwindel, wie z. B. Vertigo Vomex® oder Dimenhydrinat
• Krampflösende Schmerzmittel (z. B. Butylscopolamin in Buscopan®)
• Abschwellende Nasentropfen wie z. B. Olynth® oder Otriven®
• Anticholinergika wie Propiverin (z. B. Mictonorm®) oder Darifenacin (z. B. Emselex®), Medikamente gegen Blasenstörungen.

Der Augenarzt bestimmt den Augeninnendruck mithilfe der Tonometrie und beurteilt die vorderen Augenabschnitte mit der Spaltlampe. Bei der Kammerwinkeluntersuchung mit dem Kontaktglas zeigt sich, ob der Kammerwinkel eng oder normal gebaut ist. Das Ausmaß der Schäden an den Nervenfasern beurteilt der Arzt anhand der Gesichtsfelduntersuchung. Die Ausfälle im Gesichtsfeld werden dokumentiert, um den Verlauf der Erkrankung festzuhalten und gegebenenfalls die Therapie zu ändern.

Eine besondere Bedeutung kommt der Beurteilung des Sehnervs durch eine Spiegelung des Augenhintergrunds zu. Durch den Untergang der Nervenfasern verändert sich die Papille, ihre Schädigung ist meist schon einige Zeit vor den ersten Gesichtsfeldausfällen nachweisbar: Es wird eine immer deutlicher werdende Vertiefung und damit eine Verlegung der Gefäße sichtbar. Neuere Untersuchungsgeräte (z. B. Heidelberg-Retina-Tomographie, HRT) können diesen Prozess frühzeitig festhalten, die Kosten werden zwar von den meisten privaten, nicht aber von den gesetzlichen Krankenkassen getragen.

Differenzialdiagnosen

Akuter Glaukomanfall: Zentralarterienverschluss, Clusterkopfschmerz, Uveitis.

primäres chronisches Offenwinkelglaukom: Retinitis pigmentosa.

Akuter Glaukom-Anfall

Bei diesem Notfall muss sofort der Augeninnendruck gesenkt werden. In Frage kommen dazu Augentropfen wie z. B. Pilocarpin und die gleichzeitige intravenöse Gabe von Beta-Blockern oder Azetazolamid, einem Carboanhydrasehemmer. In manchen Fällen infundiert der Arzt auch Mannitol. Gegen die starken Schmerzen erhält der Patienten Schmerzmittel, in der Regel auch intravenös.

In der Augenklinik wird das Auge dann nach erfolgreicher Drucksenkung meist operiert, z. B. mit einer Iridektomie (siehe unten). Weil die anatomischen Verhältnisse an beiden Augen ähnlich sind, droht auch an dem nicht betroffenen Auge ein Glaukom-Anfall. Um dies zu verhüten, bohren die Augenärzte mit Hilfe eines Lasers prophylaktisch ein kleines Loch in die Iris (Iridotomie, siehe unten).

Pharmakotherapie

Um den Augeninnendruck zu senken, werden Augentropfen mit unterschiedlichen Wirkmechanismen verwendet, z. B.

• Betablocker wie Timolol, Betaxolol, Levobunolol, Metipranolol. Sie hemmen die Beta-Rezeptoren im Ziliarkörper, über die die Produktion des Kammerwassers gesteuert wird, und senken dadurch die Kammerwassersekretion.
• Alpha-Agonisten wie Brimonidin, Clonidin. Sie senken die Produktion des Kammerwassers und bewirken eine Zusammenziehung des Ziliarmuskels, wodurch sie den Abfluss des Kammerwassers verbessern.
• Prostaglandine wie Latanoprost, Bimatoprost. Sie entspannen den Ziliarmuskel und verbessern so den Abfluss des Kammerwassers.
• Carboanhydrasehemmer wie Brinzolamid, Dorzolamid. Sie senken die Produktion des Kammerwassers, indem sie das dafür verantwortliche Enzym Carboanhydrase hemmen. Außerdem sollen sie die Durchblutung der Sehnervendirekt verbessern. Azetazolamid kann im akuten Anfall intravenös verabreicht werden.
• Cholinergika wie Pilocarpin. Es verengt die Pupille, wodurch sich der Kammerwinkel aufweitet und das Kammerwasser besser abfließt. Pilocarpin wird beim akuten Glaukomanfall eingesetzt.

Je sorgfältiger die Tropfengabe und je zuverlässiger die Kontrollen durchgeführt werden, desto besser sind die Aussichten, das Augenlicht zu erhalten. In 90 % der Fälle senkt die Einzelgabe oder die Kombination mehrerer Präparate den Augeninnendruck. Ansonsten wird eine Laserbehandlung oder eine Operation durchgeführt.

Operative Behandlung

Die operative Behandlung zielt darauf ab, den Abfluss des Kammerwassers zu verbessern und dadurch den Druck vom Sehnerv zu nehmen. Welches der vielen verschiedenen Verfahren am besten passt, hängt von der Art des Glaukoms und vom Angebot der Augenklinik ab.

Argon-Laser-Trabekuloplastik (ALT): Im Kammerwinkel werden mit dem Laserstrahl 50 bis 100 kleine Laserherde gesetzt. Diese vernarben, wodurch sich das umliegende Trabekelwerk zusammenzieht und die Zwischenräume gedehnt werden, durch die das Kammerwasser besser abfließen kann. Diese Behandlung wird ambulant durchgeführt und ist schmerzfrei. Sie hält etwa 1–2 Jahre vor und kann mehrmals wiederholt werden.

Therapie des Grünen Stars. Bei der Argon-Laser-Trabekuloplastik werden in den Kammerwinkel etwa 50 bis 100 Laserschüsse platziert, damit das Kammerwasser wieder abfließen kann.
Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Eine weitere Laserbehandlung ist die Trabekulotomie. Hierbei setzt man mit dem Eximer-Laser 6 bis 8 Löcher in das Trabekelwerk, um den Abfluss zu verbessern.

Hinterkammer-Vorderkammer-Shunt: Um Druckdifferenzen zwischen vorderer und hinterer Augenkammer auszugleichen (z. B. beim akuten Winkelblockglaukom) wird ein Shunt (Verbindung) zwischen beiden Kammern angelegt, durch die das Kammerwasser abfließen kann:

Dafür stanzt der Arzt bei der YAG-Laseriridotomie mit einem Laser ein kleines Loch in die Regenbogenhaut (Iridotomie), ohne das Auge zu eröffnen. Diese Behandlung wird nicht wiederholt. Ein ähnlicher Durchfluss wird mit Hilfe der Iridektomie operativ bei einem akuten Winkelblockglaukom geschaffen. Unter Vollnarkose oder örtlicher Betäubung eröffnet der Arzt das Auge und schneidet ein kleines Loch in die Regenbogenhaut (Iridektomie).

Fistulierender Eingriff (filtrierender Eingriff): Durch ein Loch in der Lederhaut wird ein zusätzlicher Kammerwasserabfluss geschaffen. Das Kammerwasser fließt von der Vorderkammer am trabekulären Maschenwerk vorbei, unter der Bindehaut bildet sich ein kleines Depot ("Sickerkissen"). 80–85 % der fistulierenden Eingriffe senken den Augeninnendruck dauerhaft.

Mikroinvasive Glaukomchirurgie (MIGS) mit Stent-Implantat: Hier baut der Arzt einen winzigen Titan-Stent in die Vorderkammer des Auges ein, so dass das Kammerwasser wieder auf dem natürlichen Weg über den Schlemm´schen Kanal abfließen kann.

Der Grüne Star führt unbehandelt zur Erblindung. Durch eine lückenlose Therapie mit den passenden Augentropfen lässt sich der Augeninnendruck jedoch meist gut kontrollieren.

Die Glaukom-Chirurgie kann einen einmal eingetretenen Sehverlust nicht rückgängig machen, sondern nur das vorhandene Sehvermögen erhalten. Der Eingriff selbst birgt je nach Methode verschiedene Risiken, z. B. das Infektionsrisiko bei operativen Eingriffen.

• www.dgk.de – Internetseite des Deutschen Grünen Kreuzes e. V., Marburg: Für das Suchwort Glaukom werden Ihnen zahlreiche Informationen angezeigt.
• www.glaukom.de – Internetseite des von Augenärzten ins Leben gerufenen Initiativkreises zur Glaukomfrüherkennung e.V., Germering: Die Seite bietet eine Vielzahl an Artikeln und Informationsmaterialien zur Erkrankung und den möglichen Vorsorge- und Früherkennungsmaßnahmen sowie Buch- und Linktipps und Kontaktdaten zu Selbsthilfegruppen.
• I. Strempel: Glaukom- mehr als ein Augenleiden: Ratgeber für Patienten mit Grünem Star. Kaden Verlag, 2017. Medizinisch fundierter Ratgeber mit Informationen über konventionelle und ergänzende Therapien.

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