Als Gastroösophageale Refluxkrankheit (abgekürzt GERD für gastroesophageal reflux disease) bezeichnen Mediziner*innen das Auftreten von vermehrtem Rückfluss (Reflux) von saurem Mageninhalt in die Speiseröhre infolge eines gestörten Verschlussmechanismus des unteren Speiseröhrenschließmuskels.
Beschwerden wie Sodbrennen, Aufstoßen und Schluckbeschwerden sind Folge der Reizung und Schädigung der Speiseröhrenschleimhaut. Der Übergang zur refluxbedingten Speiseröhrenentzündung (Refluxösophagitis) ist fließend.
Die gastroösophageale Refluxkrankheit ist eine der häufigsten Erkrankungen des Verdauungstrakts: Rund 10 % der Bevölkerung haben die Beschwerden einer Refluxkrankheit, und etwa ein Viertel der Betroffenen hat die Symptome einer refluxbedingten Speiseröhrenentzündung.
- Sodbrennen und saures Aufstoßen, besonders nach den Mahlzeiten
- (Schmerzhafte) Schluckbeschwerden
- Druckgefühl hinter dem Brustbein
- Eventuell Reizhusten, Heiserkeit
- Eventuell Übelkeit und Erbrechen.
Die Beschwerden verstärken sich im Liegen sowie durch Bücken, Pressen oder bei Anstrengung.
In den nächsten Tagen, wenn
- mehrmals pro Woche Sodbrennen auftritt, das Schlucken Beschwerden verursacht oder Schmerzen in der Brustregion auftreten.
Krankheitsentstehung
Normalerweise verhindert der Schließmuskel am Übergang der Speiseröhre zum Magen, dass Mageninhalt in die Speiseröhre gelangt. Gelegentlich kommt es jedoch vor, dass diese Refluxbarriere versagt und saurer Mageninhalt in die Speiseröhre zurückfließt. Folgen sind Sodbrennen mit brennenden Schmerzen und Druckgefühl hinter dem Brustbein. Dieser Reflux tritt gelegentlich auf, z. B. nach einer fettreichen Mahlzeit, kann allerdings in eine krankhafte Form übergehen und dann die typischen Refluxbeschwerden auslösen: Das Sodbrennen häuft sich, die Betroffenen müssen oft aufstoßen, wobei nicht selten Speisebrei in die Speiseröhre zurückströmt. Möglicherweise leiden sie auch unter Schluckbeschwerden. Das Druckgefühl hinter dem Brustbein kann so heftig sein, dass zunächst eine Herzerkrankung vermutet wird.
Begleitend treten oft Beschwerden wie Reizhusten (Refluxhusten) und Heiserkeit auf, was eine Atemwegserkrankung vortäuschen kann.
Eine drohende Langzeitkomplikation ist die Umbildung der chronisch entzündeten Speiseröhrenschleimhaut zu Speiseröhrenkrebs.
Ursachen und Risikofaktoren
Warum die Refluxbarriere versagt, bleibt letztlich oft ungeklärt. Unbestritten ist jedoch ein Zusammenhang zwischen Lebensweise und Krankheitsentstehung, allen voran der häufige Verzehr von fettreichen Speisen, regelmäßiger Nikotin-, Alkohol- und/oder starker Kaffeekonsum.
Die Refluxkrankheit scheint demnach eine typische "Wohlstandskrankheit" zu sein, deren Auftreten sich in den letzten 30 Jahren verzehnfacht hat. Weitere begünstigende Faktoren sind Übergewicht oder die Druckbelastung durch die stark vergrößerte Gebärmutter im letzten Drittel einer Schwangerschaft.
Auch viele heutzutage oft verordnete Medikamente können Refluxbeschwerden auslösen oder verschlimmern, z. B. Antihypertensiva, Medikamente zur Therapie von Asthma, koronarer Herzerkrankung und Harninkontinenz, Östrogenpräparate, Psychopharmaka, Schmerzmittel vom NASR-Typ wie Acetylsalicylsäure oder Diclofenac, Präparate gegen Eisenmangel sowie einige Antibiotika.
Die Refluxkrankheit tritt ferner auch als Folge einer Grunderkrankung wie Sklerodermie oder einer Verengung des Magenausgangs (Magenpförtnerenge) auf. Hierbei gelangt der Speisebrei aus dem Magen nicht mehr vollständig in den Dünndarm. Dadurch füllt sich der Magen zunehmend, bis schließlich so viel Druck auf dem Mageneingang lastet, dass ein Teil des sauren Mageninhalts wieder zurück in die Speiseröhre fließt. Manchmal tritt die Refluxkrankheit auch nach einer Magenoperation auf.
In 90 % der Fälle besteht gleichzeitig zur Refluxkrankheit ein Zwerchfellbruch (Hiatushernie): Die Funktion des Speiseröhrenschließmuskels bleibt zwar intakt, der durch den Zwerchfelleinriss in den Brustkorb verlagerte Anteil des Magens fördert jedoch den Rückfluss sauren Mageninhalts in die Speiseröhre.
Komplikationen
Durch die fortwährende Benetzung der empfindlichen Schleimhaut der Speiseröhre mit aggressivem, saurem Magensaft kommt es zunächst zu einzelnen oberflächlichen, örtlich begrenzten Schleimhautschädigungen und später dann zu großflächigen Geschwüren (Gewebedefekten) und narbigen Verengungen.
Dadurch wird im unteren Speiseröhrendrittel das dort heimische Plattenepithel zurückgedrängt und durch magenschleimhautähnliches Zylinderepithel ersetzt, das an dieser falschen Stelle zur Bildung von Geschwüren (Barrett-Ulkus) neigt und schließlich sogar zu einem Speiseröhrenkrebs entarten kann. Dieser Verlauf wird als Barrett-Syndrom bezeichnet. Das Barrett-Syndrom ist häufig: Es betrifft rund 15 % der Patient*innen mit gastroösophagealer Refluxkrankheit (GERD), von denen ein erheblicher Teil später an Speiseröhrenkrebs erkrankt. Um dies zu verhindern, müssen Refluxbeschwerden frühzeitig und konsequent behandelt und chronische Verläufe engmaschig endoskopisch kontrolliert werden.
Weitere Komplikationen der Refluxkrankheit umfassen chronischen Husten, Asthma und Zahnerosionen.
Speiseröhrenspiegelung. Die Diagnose wird mithilfe der Speiseröhrenspiegelung (Ösophagoskopie; da immer auch der Magen gleich mit inspiziert wird, spricht die Ärzt*in zumeist von Ösophagogastroskopie) mit gleichzeitiger Gewebsentnahme gesichert. Dazu wird ein dünner, beweglicher Schlauch – das Endoskop – in die Speiseröhre vorgeschoben. Eine kleine Videokamera an der Endoskopspitze zeigt Veränderungen an der Innenwand der Speiseröhre, etwa Entzündungen oder Verengungen. Gleichzeitig können andere Erkrankungen ausgeschlossen werden, z. B. Speiseröhrenkrebs. Die Speiseröhrenspiegelung ermöglicht auch die Feststellung des Schweregrads bei bestehender Refluxerkrankung.
Der Blick in die Speiseröhre zeigt blutig-entzündliche (schwarze Pfeile) und weißlich-narbige Herde (grüner Pfeil) durch zurückfließende Magensäure bei einem Patienten mit schwerer Refluxkrankheit.
Georg Thieme Verlag, Stuttgart
PPI-Test. Viele Ärzt*innen empfehlen eine Behandlung mit Protonenpumpenhemmern (PPI) auf Probe. Die Patient*in nimmt für die Dauer von etwa 2 Wochen Protonenpumpenhemmer ein, das sind Medikamente wie Omeprazol, die die Magensäureproduktion hemmen. Verschwinden durch die Medikamenteneinnahme die Beschwerden, liegt wahrscheinlich eine Refluxkrankheit vor. In diesem Fall wird die Medikamenteneinnahme fortgeführt.
Bestehen die Beschwerden trotz Medikamenteneinnahme weiter, sind weiterführende Untersuchungen angezeigt, die Aufschluss geben über die Aktivität des Magenschließmuskels bzw. über Menge und Häufigkeit des Säurerückflusses in die Speiseröhre. Dazu zählen die Langzeit-Säuremessung (pH-Metrie) und die kombinierte pH-Metrie/Impedanzmessung (pH-Metrie-MII).
- pH-Metrie. Der Patient*in wird über die Nase eine pH-Sonde eingeführt, ein etwa 1,5 mm dünner und mit einem Sensor ausgestatteter Schlauch. Die Sonde misst 24 Stunden lang den Säurerückfluss in die Speiseröhre. Ein Registriergerät, das sich die Patient*in über die Schulter hängt, zeichnet die Messwerte auf, die dann später von der Ärzt*in mithilfe eines Computers ausgewertet werden. Während der Untersuchung kann sich die Patient*in frei bewegen sowie normal essen und trinken. Für eine korrekte Katheterplatzierung in der Speiseröhre erfolgt vor der Säuremessung meist eine Speiseröhren-Druckmessung. Die pH-Metrie kann stationär oder ambulant durchgeführt werden.
- pH-Metrie-MII. Der Ablauf entspricht der pH-Metrie. Im Unterschied zu dieser wird jedoch zusätzlich zum pH-Wert der Wechselstromwiderstand (Impedanz) in verschiedenen Speiseröhrenabschnitten ermittelt. Der diagnostische Aussagewert der pH-Metrie-MII ist höher als bei der pH-Metrie, weshalb sie bei Verfügbarkeit bevorzugt werden sollte.
Speiseröhrendruckmessung (Ösophagusmanometrie). Die Speiseröhrendruckmessung kommt vor allem zur Differenzialdiagnose und vor operativen Eingriffen an der Speiseröhre zum Einsatz. Sie gilt als Goldstandard, um die Höhe des unteren Speiseröhrenschließmuskels für eine akute Platzierung einer pH-Metrie-Sonde zu ermitteln. Bei der Speiseröhrendruckmessung wird in einer halbstündigen, schmerzlosen Untersuchung mithilfe einer Sonde der Druck an verschiedenen Stellen in der Speiseröhre und im Mageneingang gemessen, um die Aktivität des unteren Speiseröhrenschließmuskels sowie die Beweglichkeit der Speiseröhre zu beurteilen.
Die dünnwandige Sonde, die über die Nase in Speiseröhre oder Magen geschoben wird, enthält einen Ballon mit verschiedenen Messfühlern. Für die Messung wird der Ballon mit Wasser gefüllt und dann Stück für Stück wieder zurückgezogen. Die Patient*in erhält dabei schluckweise Wasser zu trinken. Bei jedem Schluck entsteht ein Druck auf den Ballon, dessen Messwerte dann im Computer registriert und dokumentiert werden.
Seit neuerem ermöglicht die High-Resolution-Manometrie eine noch präzisere Speiseröhrendruckmessung.
Die Therapie der Refluxkrankheit steht sozusagen auf 3 Beinen: Den Rückfluss von Magensäure in die Speiseröhre 1. durch Medikamente und/oder 2. durch eine Operation zu stoppen sowie 3. die Rückfallgefahr durch gesündere Ernährungsgewohnheiten zu minimieren.
Initial steht die medikamentöse Behandlung im Vordergrund. Sie führt meist zu einem raschen Abklingen der Symptome. Bei zu frühem Absetzen der Medikamente sind Rückfälle jedoch häufig. Aber auch nach der operativen Therapie sind Rückfälle nicht selten – und das saure Aufstoßen, das Sodbrennen, die Blähungen sind wieder da. Deshalb ist entscheidend, dass die Ärzt*in im Gespräch mit den Erkrankten die Lebens- und Ernährungsgewohnheiten bespricht, und, wo nötig, Verbesserungen empfiehlt.
Pharmakotherapie
Die medikamentöse Behandlung zielt darauf ab, den Reflux zu verringern, seine schädigende Wirkung zu vermindern sowie die Fähigkeit der Speiseröhre zur Selbstreinigung zu verbessern. Dabei richtet sich die Wahl der Medikamente auch nach dem Schweregrad der Erkrankung.
Protonenpumpenhemmer. Bei Anzeichen regelmäßiger Refluxbeschwerden werden Protonenpumpenhemmer wie Omeprazol oder Pantoprazol eingesetzt, die die Säureproduktion im Magen am stärksten und sichersten blockieren. Um richtig wirken zu können, müssen sie auf nüchternen Magen eingenommen werden.
- Die Therapie erfolgt je nach Schwere der Beschwerden für 4–8 Wochen. Danach wird versucht, ohne Medikamente auszukommen (Auslassversuch).
- Um einem Säure-Rebound (übermäßige Bildung von Magensäure bei abruptem Absetzen der Medikamente) vorzubeugen, kann die Therapie ausschleichend beendet werden.
- Kommt es zu einem Rückfall, kann eine Langzeittherapie mit minimal noch ausreichend wirksamer Dosis eingeleitet werden.
- Zu den häufigsten Nebenwirkungen zählen Durchfall, Kopfschmerzen und Oberbauchschmerzen. Werden Protonenpumpenhemmer in hoher Dosierung über längere Zeit eingenommen, steigt das Risiko für Knochenbrüche.
- Niedrig dosierte Protonenpumpenhemmer sind seit 2015 rezeptfrei erhältlich.
H2-Rezeptorenblocker. H2-Rezeptorenblocker wie Ranitidin oder Famotidin hemmen die Bildung von Magensäure und gelten als Mittel der zweiten Wahl, wenn Protonenpumpenhemmer nicht eingesetzt werden können. Sie wirken nach etwa 30 Minuten, die Wirkung hält bis zu zehn Stunden an. Daher eignen sie sich besonders gut für nächtliches oder länger anhaltendes Sodbrennen. Ihre Einnahme kann unabhängig von den Mahlzeiten erfolgen. Ranitidin ist in niedriger Dosierung rezeptfrei erhältlich, es sollte maximal sieben Tage angewendet werden.
Antazida. Treten nur gelegentlich Refluxbeschwerden ohne Entzündungszeichen der Speiseröhrenschleimhaut auf, helfen Antazida, indem sie die Magensäure durch basische Mineralien neutralisieren. Sie sind gut verträglich und rezeptfrei erhältlich. Ihre Wirkung tritt bereits nach wenigen Minuten ein, ist aber schwächer als die von H2-Rezeptorenblockern oder Protonenpumpenhemmern.
Wenn die medikamentöse Therapie nicht (mehr) vertragen wird, erfolglos bleibt oder schwerwiegende Komplikationen drohen, wird die Ärzt*in eine operative Verengung zur dauerhaften Unterbindung des Refluxes vorschlagen.
Die Standardoperation ist die Fundoplikatio, die meist minimal-invasiv über eine Bauchspiegelung (Laparoskopie) erfolgt. Um den unteren Ringmuskel der Speiseröhre zu stärken, näht die Ärzt*in Anteile des Magens manschettenartig, ganz oder teilweise rund um den unteren Abschnitt der Speiseröhre. Ummanteln die angenähten Magenanteile die Speiseröhre vollständig, handelt es sich um eine Fundoplikatio nach Nissen und Rosetti. Bei einer teilweisen Ummantelung spricht man von einer Fundoplikatio nach Toupet. Letzteres kommt bevorzugt zum Einsatz, wenn die Speiseröhrenbeweglichkeit gestört ist.
Links: Rechnik der Fundoplikatio: Der Magengrund wird wie eine Manchette um die untere Speiseröhre genäht. Rechts: Technik des Endocinch: Der Mageneingang wird durch eine künstlich angelegte Schleimhautfalte am Übergang zwischen Speiseröhre und Magen eingeengt.
Gerda Raichle, Ulm
Die genannten Eingriffe sind meist erfolgreich: 80 % der Patient*innen sind nach der Operation beschwerdefrei und brauchen keine Medikamente mehr, insbesondere keine Protonenpumpenhemmer. Bei den übrigen verschlimmern sich allerdings nicht selten die Beschwerden (Postfundoplikatio-Syndrom) oder es kommt zum Roemheld-Syndrom, das charakterisiert ist von Druckgefühl im Oberbauch und Blähungen aufgrund von Luftansammlungen im Magen. Weil die Luft nach oben drückt, haben die Patient*innen dadurch manchmal den Eindruck, nun zusätzlich an Herzbeschwerden zu leiden.
Deshalb werden zunehmend endoskopische Anti-Refluxtherapien angewandt, so:
- Hochfrequenztherapie nach Stretta. Die Chirurg*in sticht endoskopisch mit Nadeln in den unteren Ringmuskel, um dessen Muskelschicht zu erhitzen. Wenn die so provozierte Verletzung heilt, bilden sich Narben, die den Übergang von der Speiseröhre zum Mageneingang verengen und den Reflux somit verhindern.
- Einspritzung von Kunststoffen. Diese erfolgt ebenfalls mit dem Ziel, den Übergang von der Speiseröhre zum Magen zu veröden und vernarben zu lassen. Eingesetzte Verfahren sind Enteryx und Gatekeeper Reflux Repair. Alternativ werden auch Kollagenimplantate vom Rind eingesetzt. Alle 3 Verfahren sind erfolgreich.
- Endocinch: Hier rafft die Chirurg*in die Schleimhaut knapp oberhalb des Mageneingangs und modelliert mit einem Spezialendoskop Schleimhautfalten als Barriere für den Magensaft. Dadurch wird der Mageneingang enger und der Reflux vermindert.
Bei einem Großteil der Betroffenen ist die Erfolgsrate der endoskopischen Anti-Refluxtherapien mit denen der Fundoplikatio vergleichbar. Jedoch gibt es noch wenige Langzeiterfahrungen für diese neueren Methoden.
Was Sie selbst tun können
Lebens- und Ernährungsgewohnheiten verbessern. Ebenso wichtig wie die medikamentöse Therapie ist eine Änderung Ihrer Lebens- und Ernährungsgewohnheiten. Diese Maßnahmen sind daher Teil der Standardbehandlung:
- Nehmen Sie häufige, kleine, eiweißreiche, fettarme Mahlzeiten ein.
- Essen Sie im Sitzen und legen Sie sich 2 Stunden nach den Mahlzeiten nicht hin. Dies gilt besonders für die Abendmahlzeit.
- Schlafen Sie nachts mit erhöhtem Oberkörper, empfohlen wird eine Anhebung des Kopfendes um 10–12 cm. Wenn Sie trotzdem flach schlafen möchten, dann können Sie sich auf die linke Seite drehen.
- Gehen Sie zum Bücken besser in die Hocke, statt den Oberkörper herunter zu beugen.
- Tragen Sie keine einengende Kleidung wie straff verschlossene Gürtel, enge Bundhosen oder Röcke.
- Stellen Sie das Rauchen ein.
- Falls Übergewicht besteht, ist es hilfreich, wenn Sie dieses abbauen, am besten ganz allmählich über Monate und zusammen mit einer Ernährungsumstellung.
- Meiden Sie Alkohol, Kaffee, Pfefferminze, bitterstoffhaltige Magentees, fettreiche Speisen, Fruchtsäfte, Kohlensäure und Tomatensoße, da diese die Magensäureproduktion anregen bzw. den Speiseröhrenschließmuskel entspannen.
- Wenn möglich, meiden Sie auch Schmerzmittel – diese belasten fast alle den Magen.
- Wenn Sie mit andauerndem Stress schlecht umgehen können, empfiehlt sich eine Mind-Body-Therapie zum Stressabbau wie beispielsweise Yoga, Meditation oder Autogenes Training.
Komplementärmedizin
Phytotherapie. Bei Refluxbeschwerden häufig empfohlen werden Phytopharmaka mit Iberis-amara-Extrakt als Hauptwirkstoff (wie z. B. der Extrakt STW-5. Seine Wirksamkeit ist für Reizmagen- und Reizdarmbeschwerden durch Studien belegt, erfahrungsgemäß bessert es aber auch Refluxbeschwerden.
Rollkur. Bei leichten Refluxbeschwerden empfiehlt die traditionelle Naturheilkunde eine 14-tägige Rollkur mit Kamillenblüten: Kochen Sie einen möglichst starken Kamillentee. Nach dem Abkühlen trinken Sie ein Viertel davon auf nüchternen Magen. Legen Sie sich nun für zehn Minuten auf den Rücken. Trinken Sie dann das nächste Viertel und nehmen Sie jetzt die Seitenlage ein. Wiederholen Sie die gleiche Prozedur dann noch je einmal in der Bauch- und der rechten Seitenlage. Es dauert also 40 Minuten, bis Sie sich einmal um Ihre eigene Achse "gerollt" haben.
Da die Wirkung oft nur schwach ist, sollten Sie frischen Kartoffelsaft in den Tee mischen, weil Kartoffelsaft dem Sodbrennen als basischer Puffer entgegenwirkt. Alternativ lösen manche Patient*innen Talcid im Kamillentee auf, ein rezeptfreies Medikament gegen Sodbrennen mit dem Wirkstoff Hydrotalcit. Auch das verbessert die entspannende Wirkung.
Hinweise: Alle naturheilkundlichen Verfahren können eine ernsthafte Refluxkrankheit nicht heilen, wenngleich sie auch die Beschwerden lindern. Deshalb sollten Sie sich, wenn die Beschwerden trotz naturheilkundlicher Therapie innerhalb von 14 Tagen nicht verschwinden, in eine gastroenterologische Praxis überweisen lassen – denn eine endoskopische Abklärung ist dann wohl notwendig (siehe oben).
Ist die schulmedizinische Behandlung erfolgt – oder aber eine ernsthafte Refluxkrankheit ausgeschlossen –, sind naturheilkundliche Verfahren zur Verhütung von Rückfällen und Folgeschäden (wieder) indiziert.
- www.gesundheitsinformation.de – Informationsportal des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen.
- www.dgvs.de – Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gastroenterologie, Verdauungs- und Stoffwechselkrankheiten.