Hirnvenenthrombose,Hirnsinusthrombose, Sinusvenenthrombose: Verschluss einer Gehirnvene oder eines großen venösen Blutleiters (Sinus) im Gehirn durch ein Blutgerinnsel. Leitsymptome sind langdauernde oder wiederholt auftretende Kopfschmerzen, häufig begleitet von verschiedenen Beschwerden, die mitunter einem Schlaganfall ähneln (Lähmungen, Krampfanfälle). Der thrombotische Verschluss entsteht entweder wegen einer erhöhten Gerinnungsneigung des Blutes (zum Beispiel durch Hormontherapie oder Blutgerinnungsstörungen) oder als Komplikation einer eitrigen Entzündung im Kopfbereich. Frauen sind häufiger betroffen als Männer, der Erkrankungsgipfel liegt im 3. und 4. Lebensjahrzehnt.
Patienten mit einer Hirnvenen- oder Hirnsinusthrombose müssen stationär behandelt werden, z. B. in einer Stroke Unit. Grundpfeiler der Therapie ist die Hemmung der Blutgerinnung und, bei entzündlicher Ursache, die Gabe von Antibiotika. Sofern keine Komplikationen auftreten, sind die Heilungsaussichten gut.
- Plötzlich auftretende oder chronische Kopfschmerzen
- Krampfanfälle
- Neurologische Ausfälle, z. B. Lähmungen oder Empfindungsstörungen wie Taubheitsgefühl
- Übelkeit und Erbrechen
- Sehstörungen
- Bewusstseinstrübung.
In den nächsten Tagen bei
- länger anhaltenden, mäßig starken Kopfschmerzen
Sofort, wenn
- die Kopfschmerzen schnell zunehmen
- wenn Übelkeit und Erbrechen hinzukommen
- neurologische Ausfälle auftreten.
Das Blut aus dem Gehirn wird über Gehirnvenen und über in der harten Hirnhaut verlaufende Blutleiter (Sinus) zurück zum Herzen geleitet. Wie andere Blutgefäße können auch die Venen und Sinus im Gehirn von einem Verschluss (Thrombose) betroffen sein.
Wenn das Blut nicht abfließen kann, staut es sich zurück. Durch den erhöhten Druck im Bereich vor dem Abflusshindernis kommt es zu einem Austritt von Flüssigkeit in das Gehirngewebe (Hirnödem) und der Hirndruck steigt. Häufig führt der erhöhte Druck in den betroffenen Gefäßen auch zu einer Stauungsblutung.
Daneben droht auch die Minderdurchblutung (Ischämie) von Hirnabschnitten. Sie entsteht dadurch, dass die kleinsten arteriellen Gefäße, die Kapillaren, von dem erhöhten Druck im Gehirn regelrecht "abgedrückt" werden und das Blut nicht mehr durch sie hindurchfließen kann.
Je nach Ort der Thrombose unterscheiden die Ärzte folgende Formen
- Sinusthrombose (isolierter Verschluss eines oder mehrerer Blutleiter)
- Hirnvenenthrombose (isolierter Verschluss eines oder mehrere Hirnvenen)
- Sinusvenenthrombose (kombinierte Thrombose von Venen und Sinus.
Ursachen und Risikofaktoren
In vielen Fällen lässt sich die Ursache für Hirnvenen- und Hirnsinusthrombosen nicht finden. Manchmal stecken schwere, sich ausbreitende Entzündungen aus dem Ohr- oder Gesichtsbereich 29m40(septische Form) dahinter. Häufiger jedoch ist eine Thrombose Folge einer bis dahin nicht bekannten verstärkten Blutgerinnung oder von Erkrankungen, die das Blut stärker gerinnen lassen als normal (blande Form). Auch weibliche Geschlechtshormone erhöhen die Blutgerinnung. Deshalb haben Schwangere und Frauen, die die "Pille" oder eine Hormonersatztherapie einnehmen, ein erhöhtes Risiko für Thrombosen, insbesondere wenn sie gleichzeitig rauchen.
In manchen Fällen führen Bluterkrankungen zu Thrombosen im Gehirn. So kommt es beispielsweise zu thrombosefördernden Verklumpungen und Blutflussstörungen, wenn die roten Blutkörperchen wie bei der Polyzythämia vera vermehrt oder, wie bei der Sichelzellenanämie, verformt sind.
Eine seltene Ursache von Sinusvenenthrombosen ist die Impfung gegen Sars-CoV-2 mit einem Vektorimpfstoff. Betroffen sind hier vor allem Frauen unter 60 Jahren. Ursächlich sind hier vermutlich durch die Impfung entstehende Antikörper gegen Blutplättchen.
Bei Verdacht auf eine Hirnvenen- oder Hirnsinusthrombose lässt der Arzt unverzüglich eine bildgebende Diagnostik durchführen. Am besten geeignet ist dazu eine Kernspinuntersuchung der Hirngefäße mit Kontrastmittel, alternativ kann auch eine spezielle CT-Venographie eingesetzt werden. Typisch ist bei beiden Untersuchungen die Kontrastmittelaussparung im betroffenen Gefäß.
Ist eine Sinusvenenthrombose nachgewiesen, stehen weitere Untersuchungen zur Ursachenforschung an. Dazu gehören beispielsweise
- bei Verdacht auf eine Blutgerinnungsstörung die Untersuchung auf Blutgerinnungsfaktoren, APC-Resistenz oder Thrombophilie
- bei Verdacht auf eine entzündliche Ursache eine Erregerdiagnostik in Blutkultur, Liquor oder Abstrichen sowie die Untersuchung des Patienten durch einen HNO-Arzt oder Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, um mögliche Entzündungsherde zu finden.
Differenzialdiagnosen. Kopfschmerzen in Verbindung mit Krämpfen oder Ausfallerscheinungen wie z. B. Lähmungen finden sich auch beim Schlaganfall, bei der Hirnarterienaneurysmablutung, bei Gehirntumoren und bei einer Herpes-Enzephalitis.
Röntgenkontrastdarstellung der Hirnsinus bei einem 70-jährigen Mann mit Sinusthrombose. Normalerweise teilt sich der bogenförmige obere Hirnsichelblutleiter (Sinus sagittalis superior) auf Höhe des Hinterhaupthöckers (der gut tastbare Höcker am Hinterkopf) in den linken und rechten queren Blutleiter (Sinus transversus). Hier stellt sich nach der Gabelung nur der rechte Sinus transversus dar. Links ist der Kontrastmittelfluss abgebrochen, es besteht eine Sinusthrombose.
Georg Thieme Verlag, Stuttgart
Akuttherapie
Antikoagulation. Um die Ausdehnung der Thrombose bzw. einen weiteren thrombotischen Gefäßverschluss zu verhindern, hemmen die Ärzte die Blutgerinnung zunächst mit Heparin, entweder als Dauerinfusion über einen Perfusor oder mit regelmäßigen Spritzen unter die Haut.
Antibiotika. Liegt der Thrombose eine Entzündung zugrunde, bekommt der Patient zusätzlich intravenös Antibiotika. Falls sich ein Entzündungsherd gefunden hat, muss dieser beseitigt werden. Typisches Beispiel dafür ist das Vorgehen bei einer schweren Mastoiditis, also einer Entzündung des Warzenfortsatzes (Processus mastoideus) des knöchernen Schädels. In diesem Fall wird eine Mastoidektomie durchgeführt, also die betroffene Schleimhaut entfernt.
Weitere Maßnahmen. Neben der Thrombosetherapie stabilisieren die Ärzte den Patienten, behandeln Grunderkrankungen und reagieren auf eventuelle Komplikationen.
- Falls eine Bluterkrankung wie die Sichelzellanämie oder eine Polyzythämia vera vorliegt, wird diese entsprechend behandelt, vom Patienten eingenommene Hormone ("Pille", Hormonersatztherapie) werden abgesetzt.
- Zur Vorbeugung einer Hirndruckerhöhung wird der Patient mit dem Oberkörper hochgelagert, in manchen Fällen verabreichen die Ärzte auch Diuretika.
- Gegen Schmerzen verordnen die Ärzte zumeist Paracetamol oder Opioide (Acetylsalicylsäure (ASS) ist wegen seiner blutverdünnenden Wirkung nicht geeignet!).
- Bei epileptischen Krampfanfällen kommen Antikonvulsiva, also krampfhemmende Medikamente, zum Einsatz.
- Bei großen Stauungsblutungen im Gehirn ist eine Kraniektomie erforderlich. Dabei entfernen die Ärzte einen Teil der Schädeldecke, um den Druck im Gehirn zu senken.
- Einen gesteigerten Druck im Liquorkanal senken die Ärzte mit wiederholten Lumbalpunktionen, evtl legen sie auch einen ventrikuloperitonealen Shunt (dabei wird Liquorflüssigkeit über einen kleinen Schlauch unter der Haut aus dem Ventrikel in die Bauchhöhle abgeleitet).
- Wenn die Thrombose sehr ausgedehnt ist, die oben genannten Verfahren erfolglos sind oder sich der Zustand verschlechtert, greifen die Ärzte manchmal auf die endovaskuläre Therapie zurück. Dabei schieben sie einen Katheter bis zum Thrombus und versuchen, diesen mit Fibrinolytika aufzulösen.
Folgetherapie
Sobald der Patient klinisch stabil ist, stellen die Ärzte die Blutgerinnungstherapie auf Tabletten um. Diese sogenannte "orale Antikoagulation" ist in der Regel 3–12 Monate, bei schweren Thrombosen auch dauerhaft notwendig. Wirkstoffe dafür sind Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon wie z. B. Marcumar®). In Einzelfällen verordnen die Ärzte auch Antikoagulanzien aus der Gruppe der NOAK, der neuen oralen Antikoagulanzien wie etwa Apixaban (Eliquis®) oder Dabigatran (Pradaxa®). Sie sind für die Behandlung der Venenthrombose im Gehirn noch nicht zugelassen, ihre Verwendung erfolgt Off-Label.
Ebenso wichtig wie die Antikoagulation ist das Reduzieren von Risikofaktoren. Dazu gehören das Absetzen der "Pille", der Rauchstopp und das Behandeln von Grunderkrankungen, die zu einer verstärkten Blutgerinnung führen.
Bei einem Großteil der Patienten wird die Thrombose durch die Therapie wieder aufgelöst. Bei ca. 10 % der Erkrankten bleiben Spätfolgen, wie z. B. neurologische Ausfallserscheinungen bestehen. Weitere 10 % sterben an der Sinusvenenthrombose, meist wenn zusätzlich Blutungen, Muskellähmungen oder Bewusstseinsverlust auftreten.
Wenn Ihnen der Arzt eine gerinnungshemmende Therapie mit Vitamin-K-Antagonisten verschrieben hat, müssen Sie auf folgende Dinge achten:
- Regelmäßig Gerinnung testen. Halten Sie sich an die Einnahmevorschriften der Blutgerinnungshemmer und nehmen Sie die erforderlichen Kontrollmessungen bei Ihrem Arzt wahr. Es gibt auch Messgeräte, mit denen Sie Ihre Gerinnungswerte selbst bestimmen können, z. B. das Coaguchek®-Gerät. Dazu wird in der Regel einmal wöchentlich ein Tropfen Blut aus der Fingerkuppe entnommen und auf den Teststreifen aufgetragen.
- Ausweis bereithalten. Tragen Sie Ihren Blutgerinnungs-Hemmer-Ausweis immer bei sich. Informieren Sie alle Ärzte und Zahnärzte darüber, dass Sie einen Vitamin-K-Antagonisten einnehmen. Zum einen sind bestimmte Eingriffe, darunter auch so einfache wie Spritzen in den Muskel, dann nicht möglich. Zum anderen gibt es zahlreiche Wechselwirkungen mit – teils frei verkäuflichen – Medikamenten, z. B. Aspirin®, das die Hemmung der Blutgerinnung verstärkt.
- Vorsicht mit Essen und Trinken. Vorsicht beim Konsum von Alkoholika und dem Verzehr größerer Mengen Ingwer oder Goji-Beeren, sie können die gerinnungshemmende Wirkung von Phenprocoumon verstärken. Wie stark die Tabletten wirken, ist auch davon abhängig, wie viel Vitamin K Sie mit dem Essen zu sich nehmen. Um Wirkungsschwankungen zu vermeiden, sollten Sie die besonders Vitamin-K-haltigen grünen Gemüse und Salate (einschließlich Kohl) stets in etwa konstanten Portionen verzehren. Eine besondere Diät ist aber nicht notwendig.
- Bei Kinderwunsch umsteigen. Phenprocoumon führt bei Einnahme während der Schwangerschaft zu Fehlbildungen des Embryos. Frauen müssen deshalb zuverlässig verhüten und bei Kinderwunsch rechtzeitig auf Heparin umsteigen.
Prävention
Nach einer überstanden Hirnvenen- oder Sinusthrombose gilt es, das Risiko einer erneuten Thrombose zu minimieren. Die beiden wichtigsten Maßnahmen dafür sind
- Konsequenter Rauchstopp. Hilfreiche Informationen zum Thema Raucherentwöhnung finden Sie unter Nikotinabhängigkeit.
- Vorsicht mit Hormonen. Wenn Sie bisher mit der "Pille" oder anderen hormonhaltigen Verhütungsmitteln wie z. B. einer hormonhaltigen Spirale verhütet haben, müssen Sie diese absetzen. Lassen Sie sich von Ihrem Frauenarzt beraten, welche Empfängnisverhütung für Sie richtig ist.
Wissenswerte Information zum Thema dauerhafte Blutgerinnungshemmung finden sich auf der Website der Herzstiftung: https://www.herzstiftung.de/
Hilfsangebote für einen geplanten Rauchstopp finden Sie auf der Website des Deutschen Krebsforschungszentrums: https://www.dkfz.de/de/rauchertelefon/Tipps_und_Tricks_Rauchstopp.html