Osteoporose

Osteoporose (Knochenschwund): Knochenerkrankung, bei der sich die Dichte der Knochen verringert und diese schon bei kleinen Unfällen, Belastungen oder auch ohne erkennbare Ursachen brechen können. Darüber hinaus treten Minibrüche (Knochenrisse) auf, die häufig zu Schmerzen im Rücken oder im Brustkorb führen. Der krankhafte Verlust an Knochenmasse wird mithilfe der Knochendichtemessung nachgewiesen, bei Verdacht auf Frakturen (Brüche) wird geröntgt. Therapeutisch kommen Medikamente zum Einsatz, die den Knochenabbau hemmen oder den Knochenaufbau fördern. Daneben ist die ausreichende Versorgung mit Vitamin D und Kalzium entscheidend.

Hinweis: Außer als eigenständige Erkrankung (primäre Osteoporose) kann sich eine Osteoporose auch als Folgeerkrankung (sekundäre Osteoporose) entwickeln, z. B. bei Schilddrüsenstörungen, einem Diabetes, einer rheumatischen Erkrankung oder der Langzeiteinnahme von Kortison.

• Knochenbrüche im höheren Lebensalter ohne passende Verletzung, v. a. von Wirbelkörpern, Oberschenkelhals und Unterarm
• schwer lokalisierbare Schmerzen im Bewegungsapparat (v. a. Rücken und Brustkorb)
• Zunehmende Verkrümmung des Oberkörpers (Witwenbuckel)
• Abnahme der Körpergröße um mehr als 3 cm. In ausgeprägten Fällen sitzen die unteren Rippen auf den Beckenkämmen auf.

Sofort zur Ärzt*in oder den Notdienst rufen bei

• Stürzen mit schweren Schmerzen oder dem Verdacht auf Knochenbrüche.

In den nächsten Tagen, wenn

• chronische Rückenschmerzen trotz Bewegung und Gymnastik nicht besser werden
• plötzlich starke Schmerzen an Rücken oder Hüfte auftreten.

Mit dem 25. Lebensjahr ist die Wachstumsphase beendet. Die Knochen haben dann nicht nur ihre endgültige Länge, sondern auch ihre maximale Knochenmasse erreicht. Auch wenn die Knochen nicht mehr wachsen, werden sie danach ständig umgebaut und erneuert. Bis etwa zum 30. Lebensjahr besteht ein Gleichgewicht zwischen der Aktivität knochenaufbauender Zellen (Osteoblasten) und knochenabbauender Zellen (Osteoklasten). Danach verringert sich die Knochenmasse langsam, es wird also mehr abgebaut als aufgebaut. Geht zu viel von ihr verloren, wird der Knochen brüchig, es entwickelt sich eine Osteoporose.

Die Knochendichte kann auf zwei Arten weniger werden: Ist der Knochenaufbau gestört, spricht man von einer Low-turnover-Osteoporose. Zu dieser Form gehört die senile Osteoporose (primäre Osteoporose Typ 1), also die Osteoporose im Alter. Dabei nimmt die Aktivität der Osteoblasten mit dem Alter schleichend immer weiter ab. Oft kommt noch dazu, dass alte Menschen nicht ausreichend Kalzium und Vitamin D zu sich nehmen und sich kaum noch bewegen. Betroffen sind bei der senilen Osteoporose sowohl kompakte Knochen, wie z. B. die Wirbelkörper, als auch die Röhrenknochen.

Ein verstärkter Knochenabbau ist dagegen der Grund für die menopausale Osteoporose (primäre Osteoporose Typ 2), also der Osteoporose in den Wechseljahren. Sie setzt bei etwa jeder dritten Frau mit dem Beginn der Wechseljahre ein. Als Ursache wird u. a. der Rückgang von Östrogenen vermutet, da Östrogene die Osteoklasten hemmen. Fällt der hemmende Einfluss der Hormone weg, kommt es zu einem verstärkten Knochenabbau – während der Knochenaufbau aber gleich bleibt (High-turnover-Osteoporose). Im Gegensatz zur senilen Osteoporose sind vor allem die Wirbelkörper betroffen. Außerdem nimmt die Knochendichte bei der menopausalen Form in den ersten Jahren rascher ab.

Vermehrter Knochenabbau und verminderter Knochenaufbau (also Low-turnover-Osteoporose und High-turnover-Osteoporose) können auch kombiniert vorkommen oder ineinander übergehen.

Risikofaktoren

Zahlreiche Risikofaktoren können die Entwicklung einer senilen oder postmenopausalen Osteoporose begünstigen oder beschleunigen:

• Geringe körperliche Aktivität
• Langfristige Bettruhe
• Kalzium- und Vitamin-D-Mangel
• Rauchen, Alkohol
• Osteoporose in der Familie
• Niedriges Körpergewicht (unter 55 kg)
• Bei Frauen zusätzlich eine frühe Menopause, das Ausbleiben der Monatsblutung für mehr als 6 Monate unabhängig von einer Schwangerschaft sowie die Entfernung der Eierstöcke.

Grundphänomen der Osteoporose ist die Verringerung der Knochenmasse im Alter. Aus der Grafik wird ersichtlich, dass es auch einen physiologischen, also sozusagen normalen, Knochenabbau gibt: So hat jeder Hochbetagte über 80 Jahre die Hälfte seiner Knochenmasse gegenüber der jungen Erwachsenenperiode verloren. Von einem krankhaften Knochenabbau sind vor allem Menschen betroffen, die schon als 30-Jährige durch mangelhafte Ernährung und Bewegungsarmut wenig Knochenmasse gebildet haben – sie haben im Alter einen besonders starken Knochenabbau zu erwarten. Das größte Problem ist in den beiden unteren Bildern dargestellt: durch die Osteoporose ist vor allem die Wirbelsäule bedroht: besonders die horizontal verlaufenden Knochenbälkchen verschwinden, es kommt zum Einbruch der Wirbeldeckplatte und der gesamte Wirbel wird zusammengedrückt.
Georg Thieme Verlag, Stuttgart

Sekundäre Osteoporose

Bei jeder 20. Patient*in mit Osteoporose verringert sich die Knochendichte nicht aufgrund von Alter oder den Wechseljahren, sondern im Zusammenhang mit einer anderen Erkrankung oder durch die Einnahme von Medikamenten. Dann spricht man von einer sekundären Osteoporose. Typische Auslöser sind

• hormonelle Störungen durch Morbus Cushing, Hypogonadismus, Schilddrüsenüberfunktion oder Akromegalie
• metabolische Störungen bei Diabetes mellitus oder Störungen der Nahrungsaufnahme (Malassimilationsstörungen)
• Tumorerkrankungen des Knochens
• Autoimmunerkrankungen wie rheumatoide Arthritis oder Lupus erythematodes
• Medikamente wie Kortison, Schilddrüsenhormone, Entwässerungsmittel oder Cyclosporin A.

Klinik

Die Osteoporose verläuft zunächst ohne Beschwerden. Erst wenn sie fortgeschritten ist und sich kleinste Risse ausbilden, entwickeln die Patient*innen Rücken- oder Hüftschmerzen. Später drohen Knochenbrüche, typischerweise schon bei kleinen Unfällen (Stürzen oder Rutschen vom Stuhl) oder sogar ganz ohne bemerkbaren Anlass. Betroffen sind bei der senilen Osteoporose vor allem Unterarm (Radius), Oberarm und Oberschenkelhals.

Bei der postmenopausalen Osteoporose sind dagegen eher die Wirbelkörper betroffen. In der Folge von Brüchen und kleinen Rissen brechen sie in sich zusammen und werden keilförmig. Dadurch verstärkt sich die natürliche Krümmung der Wirbelsäule und es entsteht ein Buckel (Kyphose). Außerdem vermindert sich die Körperhöhe um mehrere Zentimeter.

Vorkommen und Bedeutung

Die Osteoporose stellt als Volkskrankheit ein großes gesundheitspolitisches Problem dar, in Deutschland leiden schätzungsweise 8 Millionen Menschen darunter (rund 80 % davon sind Frauen). Sie tritt gehäuft im Alter auf, man findet sie in der Gruppe der Über-60-Jährigen bei etwa 40 % der Frauen und 10 bis 15 % der Männer. Der überwiegende Anteil (95 %) sind primäre Osteoporosen, nur in etwa 5 % der Fälle liegt eine andere Erkrankung oder eine Medikamenteneinnahme zugrunde.

Aufgrund ihrer Folgen besitzt die Osteoporose eine große sozioökonomische Bedeutung. In Westeuropa haben etwa ein Viertel aller 70-Jährigen und etwa die Hälfte der über 80-Jährigen osteoporotisch bedingte Wirbelbrüche. Zudem erleidet fast ein Drittel der über 90-Jährigen einen Oberschenkelhalsbruch, der häufig lange Krankenhausaufenthalte und den Verlust der Selbstständigkeit nach sich zieht.

Das Alter der Patient*in, die Schilderung von Ort und Art der Schmerzen und eventuell vorangegangene Knochenbrüche geben häufig die ersten Hinweise darauf, dass die Knochendichte beeinträchtigt ist. Bei Erhebung der Krankengeschichte klärt die Ärzt*in, ob Risikofaktoren vorliegen. So fragt sie z. B. nach der Einnahme bestimmter Medikamente (z. B. Kortison) und ob auch die Eltern unter Osteoporose litten – also eine familiäre Belastung vorliegt. Bei Frauen in den Wechseljahren ist auch der Zeitpunkt der letzten Menstruation wichtig. Danach folgen die körperliche Untersuchung und, je nach Befund, Knochendichtemessung, Röntgen und Laboruntersuchungen:

Körperliche Untersuchung. Bei der körperlichen Untersuchung weisen Rückenschmerzen und ein Klopfschmerz über der Wirbelsäule auf eventuelle Wirbelkörperbrüche hin. Sichtbares Zeichen einer schon länger bestehenden Osteoporose ist das Tannenbaumphänomen. Dabei bilden sich Hautfalten am Rücken, die wie die Zweige einer Tanne rechts und links von der Wirbelsäule schräg nach unten in Richtung Becken verlaufen. Weitere äußerliche Anzeichen für eine Osteoporose sind eine ausgeprägte Kyphose (Buckel) und Rippen, die auf dem Beckenkamm aufsitzen.

Knochendichtemessung (Osteodensitometrie). Goldstandard zur Messung der Knochendichte ist die Dual-Röntgen-Absorptiometrie (DEXA, DXA), bei der man den Mineralsalzgehalt des Knochens an der Lendenwirbelsäule und an der Hüfte misst. Die Strahlenbelastung dieser Untersuchung ist sehr gering. Das Ergebnis wird als T-Wert (T-Score) angegeben. Er ist ein Maß für die Abweichung der gemessenen Knochendichte von der durchschnittlichen maximalen Knochendichte (peak bone mass, PBM) gesunder 30-Jähriger. Eine Abweichung ins Negative bedeutet eine geringere Knochendichte. Im Einzelnen wurde festgelegt:

• T-Werte zwischen −1 und −2,4: leicht erhöhtes Knochenbruchrisiko (verminderte Knochendichte, Osteopenie)
• T-Werte unter oder gleich −2,5 (entspricht einem Knochenverlust von ~30 %): stark erhöhtes Knochenbruchrisiko, besonders an den Wirbeln (Osteoporose).

Röntgenuntersuchung. Zur Diagnose einer Osteoporose eignet sich das Röntgen nicht, da erst ab einem Verlust von mehr als 30 % der Knochendichte osteoporotische Veränderungen sichtbar werden. Geröntgt wird dann, wenn ein Verdacht auf osteoporotische Brüche oder Risse besteht. Diese lassen sich im Röntgenbild gut nachweisen.

Laboruntersuchungen. Sie dienen beim Vorliegen einer Osteoporose vor allem dem Ausschluss sekundärer Formen, d. h. möglicher Erkrankungen, die die Knochendichte verringern. Bestimmt werden z. B. Kalzium- und Phosphatspiegel, Alkalische Phosphatase, Kalzium und Phosphat im 24-Stunden-Sammelurin, das Blutbild und Entzündungszeichen. Bei Männern prüft man häufig das Testosteron, da bei ihnen ein Hormonmangel (Hypogonadismus) zu Osteoporose und Knochenbrüchen führt.

Differenzialdiagnosen. Bei einer verringerten Knochendichte müssen alle Formen der primären und sekundären Osteoporose diagnostisch berücksichtigt werden. Zu Knochenschmerzen und vermehrter Bruchneigung des Knochens führen auch Tumoren und Metastasen sowie die gestörte Mineralisierung des Knochens durch einen Vitamin-D-Mangel (Osteomalazie bzw. Rachitis).

Früherkennung durch Knochendichtemessung?

Ob bei Frauen über 65 Jahren eine Früherkennung der Osteoporose mittels DEXA nützlich ist, wird kontrovers beurteilt. Mehrere Studien geben Hinweise, dass die Früherkennung das Risiko für Knochenbrüche senken könnte. Dies trifft allerdings nur dann zu, wenn eine erkannte Osteoporose auch mit knochenstärkenden Medikamenten therapiert wird. Inwieweit Männer und jüngere Menschen von einer Screening-DEXA profitieren, wurde bisher nicht untersucht.

Eine Knochendichtemessung zur Früherkennung muss aus eigener Tasche bezahlt werden. Die Krankenkassen übernehmen die Kosten (ca 50 bis 60 EUR) für die DEXA nur, wenn konkrete Befunde eine Osteoporose wahrscheinlich machen und eine gezielte medikamentöse Behandlungsabsicht besteht.

Viele Expert*innen raten jedoch dazu, trotzdem frühzeitig eine Knochendichtemessung durchführen zu lassen. Dies gilt insbesondere für Frauen, die früh in die Wechseljahre kommen, keine Hormonersatztherapie dagegen einnehmen und familiär mit Osteoporose belastet sind.

Schmerzen lindern und Knochenbrüche verhindern – das sind die zwei zentralen Ziele bei der Therapie einer Osteoporose. Gegen akute und chronische Rückenschmerzen werden meist bedarfsorientiert NSAR-Schmerzmittel verordnet. Reicht dies nicht aus, kommen Analgetika nach dem WHO-Stufenschema zum Einsatz. Bei ausgeprägten Schmerzen werden manchmal Opioide erforderlich.

Knochenstärkende Medikamente

Um das Fortschreiten der Erkrankung zu bremsen und Knochenbrüche zu verhindern, muss langfristig der Knochen gestärkt werden. Die Basis dafür bilden eine gesunde Ernährung, körperliche Aktivität und die ausreichende Versorgung mit Vitamin D und Kalzium (Näheres dazu unter "Ihre Apotheke empfiehlt").

Ob spezielle Osteoporosemedikamente erforderlich sind, hängt von mehreren Faktoren ab. Dazu gehören der mittels DEXA gemessene T-Wert, Geschlecht und Alter sowie schon stattgehabte osteoporotische Knochenbrüche. Auch der Hormonstatus (z. B. postmenopausal) und eine laufende Kortisontherapie werden bei der Entscheidung berücksichtigt.

Zur Verbesserung der Knochendichte gibt es Wirkstoffe, die den Knochenabbau hemmen (z. B. Bisphosphonate, Denosumab und Raloxifen) und solche, die den Knochenaufbau fördern (z. B. Teriparatid und Romosozumab).

Bisphosphonate wie Alendronat und Risedronat hemmen die Aktivität der knochenabbauenden Zellen (Osteoklasten) und gelten heute als erste Wahl bei bestehender Osteoporose. Eine verringerte Anzahl osteoporosebedingter Knochenbrüche ist für eine Einnahmedauer von 3–5 Jahren nachgewiesen. Der Nutzen bei längerer Einnahme ist unklar. Je nach Wirkstoff werden die Tabletten täglich oder einmal wöchentlich nüchtern eine halbe Stunde vor dem Frühstück eingenommen. Um die Speiseröhre zu schonen, sollte dies mit reichlich stillem Wasser und in aufrechter Haltung erfolgen. Mögliche Nebenwirkungen von Bisphosphonaten sind Knochenveränderungen wie z. B. Oberschenkelbrüche oder eine Rückbildung von Knochengewebe (Osteonekrose) der Kieferknochen und des äußeren Gehörgangs. Diese Osteonekrosen sind eine Folge mangelnder Blutversorgung und äußern sich durch freiliegenden Knochen im Mundraum oder am Ohr. Dagegen hilft eine Medikamentenpause. Durch eine konsequente Mundhygiene und regelmäßige zahnärztliche Untersuchungen lässt sich das Risiko für eine Rückbildung von Kieferknochengewebe verringern. Auf jeden Fall sollte vor Beginn der Behandlung eine umfassende Zahnsanierung erfolgen.

Denosumab hemmt die Umwandlung von Vorläuferzellen in knochenabbauende Zellen (Osteoklasten). Der Wirkstoff wird alle sechs Monate unter die Haut (subkutan) gespritzt. Zu den häufigen Nebenwirkungen zählen Knochen- und Muskelschmerzen in Armen und Beinen. Seltener kommt es aufgrund von Kalziummangel im Blut (Hypokalzämie) zu Zuckungen oder Muskelkrämpfen. Wie bei Bisphosphonaten ist die Entwicklung einer Osteonekrose im Kiefer, möglicherweise auch im äußeren Gehörgang, möglich.

Romosozumab hat eine zweifache Wirkung: Es bremst den Knochenabbau und fördert den Knochenaufbau. Romosozumab wird monatlich subkutan gespritzt und vor allem bei postmenopausalen Frauen mit hohem Risiko für Knochenbrüche eingesetzt. Häufigere Nebenwirkungen sind Kopfschmerzen, Rachenentzündungen und Gelenkschmerzen. Weil der Wirkstoff wahrscheinlich das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen erhöht, darf er bei Patient*innen mit Herzinfarkt oder Schlaganfall in der Vorgeschichte nicht angewendet werden. Außerdem sollte die Therapiedauer möglichst ein Jahr nicht überschreiten.

Der selektive Östrogenrezeptor-Modulator (SERM) Raloxifen wirkt am Knochen wie Östrogen und fördert dadurch den Knochenaufbau. Auf diese Weise senkt Raloxifen vor allem das Risiko für Wirbelkörperbrüche. Es wird bei Frauen während und nach den Wechseljahren eingesetzt, wenn sie Bisphosphonate oder Denosumab nicht vertragen. Raloxifen wird täglich oral eingenommen. Als wichtige Nebenwirkungen gelten Thrombosen (z. B. tiefe Beinvenenthrombose) und Thromboembolien wie die Lungenembolie.

Parathormon-Analoga wie Teriparatid fördern den Knochenaufbau, indem sie die Kalziumaufnahme steigern und die Vitamin-D-Synthese stimulieren. In bisherigen Studien konnte gezeigt werden, dass die Substanz Wirbelkörperbrüche bei postmenopausaler Osteoporose reduziert. Teriparatid wird täglich subkutan gespritzt, als Nebenwirkungen sind Gliederschmerzen, Übelkeit und Schwindel häufig. Der Wirkstoff darf nur maximal zwei Jahre lang verabreicht werden, weil er im Tierversuch bei längerer Therapie zu Osteosarkomen (Knochenkrebs) geführt hat.

Östrogene fördern bei der postmenopausalen Osteoporose den Knochenaufbau. Man verordnet sie jedoch zurückhaltend, z. B. wenn die oben genannten Osteoporosemedikamente nicht vertragen werden oder Östrogene aufgrund stärkster Wechseljahrsbeschwerden erforderlich sind. Denn eine Langzeittherapie mit Östrogenen erhöht das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Schlaganfall, Herzinfarkt) und Brustkrebs. Vor Beginn der Therapie müssen deshalb Nutzen und Risiken individuell gründlich abgewogen werden.

Verlaufskontrollen

Unter einer Therapie mit Osteoporosemedikamenten sind engmaschige Verlaufskontrollen unumgänglich. Alle drei bis sechs Monate wird überprüft, ob die Therapie beibehalten werden kann. Eine Umstellung der Medikamente wird z. B. erwogen, wenn die Knochendichte um mehr als 3 % abfällt oder mehr als zwei Knochenbrüche aufgetreten sind. Auch beim Auftreten ernster Nebenwirkungen stellt die Ärzt*in die Medikation meist um.

Für die verschiedenen Wirkstoffe gibt es jeweils eine maximale Therapiedauer, für die ein Nutzen nachgewiesen ist (Bisphosphonate fünf Jahre, Denosumab drei Jahre, Raloxifen acht Jahre). Ob danach eine Therapiepause einzulegen ist, muss im individuellen Fall entschieden werden.

Nach dem Absetzen der knochenaufbauenden Wirkstoffe Teriparatid und Denosumab wird empfohlen, eine antiresorptive (also eine den Abbau hemmende) Therapie einzuleiten.

Orthesen und Operationen

In ausgeprägten Fällen verordnen die Ärzt*innen manchmal Orthesen. Sie stützen die Wirbelsäule und reduzieren die Schmerzen. Der Nachteil von Orthesen ist, dass sie die Mobilität einschränken und damit den Verlust von Knochen- und Muskelmasse fördern. Um dem entgegenzuwirken, sollten Orthesen immer mit einer Physiotherapie kombiniert werden.

Sind die Schmerzen bei Wirbelkörperbrüchen nicht beherrschbar und alle anderen Therapiemaßnahmen erfolglos, kann in Einzelfällen eine stabilisierende Wirbelsäulenoperation (Kyphoplastie oder Vertebroplastie) helfen.

Ohne Behandlung schreitet die Osteoporose voran und führt zu dauerhaften Veränderungen bis hin zu Knochenbrüchen. Mit jedem osteoporotischen Knochenbruch steigt das Risiko für weitere Brüche um das bis zu Fünffache an.

Knochenbrüche können bei alten Patient*innen fatale Folgen haben. Bei 10 bis 20 % der Über-70-Jährigen, die einen Oberschenkelhalsbruch erleiden, führt dieses Ereignis durch Folgeerkrankungen zum Tod. Mehr als die Hälfte von ihnen wird pflegebedürftig und bleibt dies bis ans Lebensende.

osd-ev.org – Bundesverband für Osteoporose e. V., Düsseldorf: Dachverband der Selbsthilfegruppen. Hier gibt es Informationen rund um die Osteoporose sowie Tipps für die Suche nach örtlichen Selbsthilfegruppen.

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